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上消化道出血的诊治

?消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血）（广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。）

?消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。

1.消化系统疾病?上胃肠道?食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤?胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。?门脉高压?食管-胃底静脉曲张破裂?门脉高压性胃病?肝性溃疡?邻近病变?纵隔:肿瘤、脓肿?胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤?动脉瘤

2.全身性疾病?血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等?血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。?尿毒症?结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等?急性感染：出血热、钩体病

?急性上消化道根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。

?是上消化道出血最常见的原因，10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关

?Ⅰ活动性出血病灶?Ⅰa：喷射状出血（动脉性）；?Ⅰb：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）；?Ⅱ近期出血性病灶?Ⅱa：血管显露；Ⅱb：附着血凝块；Ⅱc:黑色基底；?Ⅲ级：基底洁净。无近期出血迹象。

?Ⅰa：喷射状出血（动脉性）

?Ⅰb:活动性渗血；

?Forrest分级Ⅱa：血管显露；

?Ⅱb：附着血凝块

?Ⅱc:黑色基底

Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a1b2a2b2c3喷射样出血活动性渗血血管显露55554322105附有凝血块黑色基底基底洁净

?应激、理化因素?烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精?渗血常见，20%较大量出血

A级：黏膜破损长度≤5mm，并且局限在一条粘膜皱襞内；

?B级：至少有一处黏膜破损长度5mm。并且互相不融合

?C级：至少一处有两条黏膜破损互相融合，但非全周性；

?D级：融合为全周性的黏膜破损。

门脉高压性胃病（由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变）食管-胃底静脉曲张

?轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段；

中度：血管直径为3～6mm，呈蛇行迂曲，范围不超过食管中段。

重度：血管直径大于6mm，呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，曲张静脉可达食管上段。

?是常见原因，恶性肿瘤比例高?表现ü急性出血ü慢性失血基础上急性出血

?NSAIDs、激素等?炎症、溃疡

花生四烯酸环氧合酶?Cox1??Cox2抗炎????镇痛胃肠道损害肾毒性前列腺素维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜炎症、疼痛

?先呕吐(如:妊娠反应)，后出血?可以大量出血?需急诊胃镜检查

毛细血管扩张

?累及大血管,可引起致命性大出血

?比较少见,慢性失血

?粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml?黑粪50~100ml?呕血250~300ml?出现全身症状（心血管反应）400~500ml?周围循环衰竭＞1000mlv最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率

一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象

呕血、黑便?1、是上消化道出血的特征性表现?2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度?3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块?4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别

失血性周围循环衰竭?1、是上消化道大出血最重要的临床表现?2、程度随出血量多少而异?3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；?4、老年人死亡率高

?氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症在严重失水和