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医疗风险防范管理办法

北京大学首钢医院医疗风险预警管理方案

第一条目的

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害

的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的

不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗

失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，

为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，

按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等规定，结合本院实际，制定本

方案。

第二条适用范围

适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包

括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术

或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。

第三条职责

科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整

改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。

科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。

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医疗风险防范管理办法

医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科

室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。

医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例组织讨论，

作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。

第四条监控对象

医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作

为重点监控对象。

第五条监控内容

（一）各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。

特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在

病历档案中妥善保管。

（二）新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写

相应的记录。

（三）科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容

高风险技术项目——现有达到或超过三级医院技术水平的项目，三级及以上重大

手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。

高风险病例——重危、疑难病例，医疗争议病例。

高风险科室——急诊、手术科室、产房、重症监护室。

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医疗风险防范管理办法

第六条医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或

组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施

（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生

重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被

纳入医疗风险识别的过程中。

第七条医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗

风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能

性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。

然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能

产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在

后果及相关概率的估计，依