产科大出血的麻醉管理和血液保护策略.pptx

产科大出血的麻醉管理和血液保护策略

产科大出血的概念子宫动脉是子宫的主要供血动脉，妊娠期子宫动脉显著增粗，使得孕晚期子宫的血供可达到心输出量的12%左右。因此，产科出血是既古老又现代的话题，即使在医疗技术高度发达的现代，产科大出血也是导致我国孕产妇死亡的首要原因。产科出血的定义：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量＞500ml，剖宫产分娩者出血量＞1,000ml。产后大出血的定义是子宫或产道出血＞1,500ml，血红蛋白（Hb）下降＞4mg/dl，急性失血输注红细胞＞4单位，伴随血流动力学不稳定的状态。

胎盘植入性疾病的危害导致产科出血的原因可以用4T来归纳，即子宫收缩乏力（Tone）、产道撕裂伤等（Trauma）、胎盘残留（Tissue）、凝血功能异常（Thrombin）。胎盘植入性疾病（简称胎盘植入），即胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病，一旦存在胎盘植入性疾病，分娩后胎盘仍然附着在子宫壁，术中可能导致产科大出血，大量输血、子宫切除、周围重要脏器损伤、凝血功能障碍等一系列问题，甚至危及产妇的生命。国内外的数据均显示，近年来胎盘植入性疾病的发生率在明显升高。胎盘植入性疾病严重威胁母婴的生命安全，其围术期管理的首要目标是减少术中出血、减少器官损伤，这也正是本文讨论的重点内容。

产科大出血的管理举措产科止血在上述举措中，产科止血无疑是重中之重。图是在术前明确诊断为胎盘植入性疾病的前提下的产科止血流程，供大家参考。

产科大出血的管理举措?选择性子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术是减少子宫出血迅速、安全、有效的方法。对于早中孕胎死宫内拟行剖宫产且合并胎盘植入的产妇，术前行子宫动脉栓塞术可显著减少术中和术后出血。对于孕晚期剖宫产合并胎盘植入的患者，术中止血困难或术后持续大出血时，可行子宫动脉栓塞术辅助止血。其优点在于阻断选择性高、有效性高，缺血相关并发症低于腹主动脉和髂内动脉球囊阻断术。缺点则是技术难度高、有一定的失败率，且剖宫产患者无法预防性实施子宫动脉栓塞术，只能作为术后补救措施。

产科大出血的管理举措?腹主动脉/髂动脉球囊阻断技术自首次报道腹主动脉球囊封堵在胎盘植入产妇剖宫产手术中的应用以来，预防性球囊阻断技术（双侧髂总动脉、髂内动脉、腹主动脉）在此类手术中的应用越来越广泛。我们来看几篇研究结果：PierluigiBenedettiPanici等人于2012年发表在JMaternFetalNeonatalMed的随机对照研究纳入33例术前明确诊断为前置胎盘接受择期剖宫产的患者，15例患者术前行腹主动脉球囊阻断术，18例为对照组。

产科大出血的管理举措球囊组患者在出血量和子宫切除率两项中都明显优于对照组；中国学者于2016年发表在CardiovascInterventRadiol的研究中，回顾性分析了268例前置胎盘患者，其中A组（230例）患者在接受预防性球囊阻断术后行剖宫产术，B组（38例）是未接受血管内介入手术的剖宫产患者，A组患者的术中出血量、输血量、子宫切除率都明显更低；也有研究者得出了不同的结果，一项于2017年发表在IntJGynaecolObstet的回顾性分析在本中心入组了69例符合条件、妊娠＞34周行剖宫产的患者（其中38例接受了预防性球囊阻断术，31例没有），两组患者在手术时间、输血量、Hb变化、子宫切除率及住院时间方面均无明显差异。提示不同医学中心动脉球囊阻断技术的成功率差异较大。其原因可能与各中心对该技术的掌握熟练度不同有关，术中球囊放置成功率、球囊移位率、球囊充气量的选择均可影响技术的有效性。

产科大出血的管理举措?联合介入技术腹主动脉/髂动脉球囊阻断术能够有效减少术中子宫出血，但术后长时间放置动脉球囊可导致脏器缺血，动脉血栓形成，甚至动脉破裂等并发症。因此，有学者提出了联合介入技术，即术中髂动脉球囊阻塞技术联合术后子宫动脉栓塞术。X-HDuan等人回顾性分析了42例类似病例的数据后得出结论，联合介入技术的有效率达到97.6%，只有1例患者切除子宫，并且可以有效控制出血量、输血量和手术时间。

产科大出血的管理举措?其他产科止血技术其他产科止血措施如下：①手术治疗：子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、子宫切除术；②针对宫缩乏力：子宫按摩、宫腔填塞、宫腔球囊压迫；③药物治疗：缩宫素（术中大出血合并失血性休克时，一定要注意使用剂量和速度，避免静脉推注导致血管扩张，循环崩溃）、麦角新碱、前列腺素等。

产科大出血的管理举措液体复苏严重创伤出血患者可出现“致死性三联征”——低体温、酸中毒和凝血功能障碍。术中大出血合并严重失血性休克患者的容量复苏也应该注意这些问题：①预防或纠正低体温；②确切止血之前延迟性液体复苏；③控制晶体液的输注量（早期复苏时液体输注量＜3L）；④必要时尽早启动