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侵袭性肺曲霉病的诊断治疗进展

作者：王春生，王枢传作者单位：300121天津市人民医院呼

吸科

【关键词】肺曲霉病

曲霉菌(aspergillus)以腐物寄生的形式广泛存在于自然环境中，为条件致病菌，引起人类感染约20多种，常见的有8种[1],包括烟霉(Alfumigatus)、黄曲霉(Alflavus)、构巢曲霉(Alnidulans)、黑曲霉(Alniger)、土曲霉(Alterreus)等。烟曲霉最为常见，约占80%~

90%[2]。肺曲霉病是曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变，近几年由于广谱抗生素、新的免疫抑制剂、抗癌药的不断涌现以及艾滋病和器官移植患者的增多，有关此病的报道逐渐增加。临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球变存反应性支气管肺曲霉病

(allergicbronchopulmaryaspergillosis,ABPA)和侵袭性肺曲霉病

(invasivpulmonarysspergillosis,IPA)等3种类型，其中危害最大、病死率最高的为IPA。本文将IPA病的诊断治疗进展综述如下。

[1]流行病学

IPA发率呈逐年上升趋势，过去20年内发病率约增加8倍[3],成为仅次于念珠菌病的真菌并发症。主要诱发因素为中性粒细胞减少或缺乏、细胞免疫功有缺陷、细胞毒物所致黏膜损伤、医院环境和动脉留置导管等[4]。

[2]危险因素

IPA的发病危险因素有：(1)外周血白细胞(WBC)0.5×

109/L,中性细胞减少或缺乏，持续10d。(2)体温38℃或36℃,并伴有下列情况之一：①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥10d);②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑤存在移植物抗宿主病；⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气、体内留置导全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项)。近年来有关慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发IPA的报道逐渐增加[5]。

[3]临床表现

自吸入孢子到IPA发病的潜伏期不定，1例心脏移植患者在支气管肺泡灌洗液中发现曲菌孢子后3个月才出现临床播散性曲霉病。在白细胞减少患者中，IPA均发生于严重白细胞减少12d后；另有一病例自一病区转到另一病区后48h内发病，DNA检测证实病原体为后一病区空气中的曲菌孢子，显示出极短的潜伏期。IPA分为原发性和继发性2型。

3.1原发性IPA较罕见，常发生于机体免疫功能正常人，患者多因职业关系而长期暴露于存在大量曲菌孢子的环境中，如处理动物皮毛、晒谷和饲养鸽子等，当吸入曲菌孢子超出机体防御能力时，便会引起爆发性肺部感染，并可播散至全身。

3.2继发性IPA常发于全身情况差，免疫功能低下的患者，临床主要表现为慢性感染，发热、咳嗽、咽痛、呼吸困难、咯血、体

重下降、消瘦等，黏液性痰中常混有绿色或灰色颗粒，其中咯血原因有两种：典菌侵犯血管引起出血性梗塞和真菌性动脉瘤的形成，后者可导致致命性大咯血。典型病例为粒细胞缺乏或接受广谱抗生素、免疫抑制剂和激素过程中出现不能解释的发热，胸部症状以干咳、胸痛最常见，可有上腹痛。随病变进展，可出现肺部湿口罗音和肺浸润。当肺内变广泛时则出现气急、甚至呼吸衰竭，部分病例可出现气胸。曲菌还可经胸膜内侧侵及肋间肌、心内膜，导致心包积液。曲菌可侵犯血管，形成栓塞和肺内出血，并可经血液播散到其他器官，主要见于血流丰富的器官，如胃肠道、大脑、肝脏和甲状腺，偶见于心脏、横膈、睾丸和皮肤，与患者白细胞数量和功能异常程度有关[6]。

[4]影像学及其他检查

4.1影像学检查胸部X线表现多为不同形态的肺浸润，以支气管肺炎最常见。早期可出现局限性或双肺多发性浸润，常分布在周围肺野。部分出现结节状阴影，病灶常迅速扩大，融合成实变或坏死形成空洞，其中亦可形成急性曲霉球；或突然发生大的、楔形的、

底边向胸膜的阴影，类似于温和的肺梗死，少数出现胸腔积液。CT扫描可见比X线改变更广泛的损害，并可见新月形的空洞样损害和结节样团块状阴影。如患者发热、粒细胞减少、肺部浸润，同时有新月形的空洞样损害，应高度怀疑IPA。

4.2实验室检查(1)血清抗体检测：侵袭性肺曲霉病患者多存在免疫功能缺陷，其抗原呈递功能及淋巴细胞功能受损，不能产生足够的抗体，而正常人群中也有一定的阳性率。因此，曲霉菌抗体检

测对于侵袭性肺曲霉病早期诊断意义有限。(2)抗原检测：半乳甘露聚糖(GM)是真菌细胞壁上的一种多聚抗原，循环中GM较临床症状及影像学异常早出现约1周。对血清GM水平连续监测，有助