装配式建筑评价申请表.docVIP

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附件1

装配式建筑评价申请表

报建编号

项目名称

申报单位（盖章）

主管部门

申报时间年月日

填写说明

1．申报表一律采用小四号仿宋字体填写，以A4纸打印，一式四份。

2．申报表封面的“项目名称”与施工许可证的“工程名称”应一致。

3．项目涉及的设计、施工、监理、部品部件生产单位暂未确定的填写“未确定”。

一、项目基本情况

建筑类型

□居住建筑□公共建筑□其他（选项打?，下同）

申请评价阶段

□设计阶段预评价□项目评价

项目名称

项目所在地

实施装配式建造情况

装配式建筑

栋号

结构类型

建筑面积（m2）

主体结构Q1得分

围护墙和内隔墙Q2

得分

装修与设备管线Q3

得分

加分项Q4得分

单体建筑装配率（%）

评价等级

□装配式

混凝土

□装配式

钢结构

□装配式

木结构

□装配式混合结构

建设单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

代建单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

设计单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

深化设计单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

施工单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

监理单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

部品部件生产单位

传真

通讯地址

邮编

负责人

联系方式

联系人

联系方式

二、进度计划安排

阶段

起止时间

计划安排内容

设计阶段

建设准备阶段

建设实施阶段

竣工验收阶段

三、单位工程概况

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四、评价内容简介

1．主体结构应用情况

2．围护墙和内隔墙应用情况

3．装修和设备管线应用情况

4．加分项（技术创新）应用情况

五、申报单位概况（多个单位联合申报应分别介绍）

六、项目主要参加人员（包括建设、代建、工程总承包、设计、主要构件生产、施工、监理、咨询单位技术负责人）

姓名

职务

职称

承担主要工作

七、项目综合效益分析

八、申报单位意见

（盖章）

年月日

九、专家组意见

结论：

签字：

年月日

十、地州（市）住房城乡建设主管部门意见

（盖章）

年月日

附件2

装配式建筑评价申报材料清单

一、设计阶段预评价应提供的材料

1．装配式建筑评价申请表；

2．国有土地出让合同复印件（加盖建设单位公章）；

3．用地规划、工程规划许可证复印件（加盖建设单位公章）；

4．通过图审机构审查合格后的施工图图纸（建筑、结构、电气、给排水、暖通、室内装修等专业，）；

5．施工图审查合格文件复印件（加盖建设单位公章）；

7．非砌筑墙体深化设计图纸；

8．评价得分项所需的BIM模型；

9．装配率计算书；

10．其它证明材料。

应用装配式模板、全装修、施工阶段BIM技术、可追溯管理系统、绿色建筑标识以及装配式混凝土路面、围墙、路缘石、检查井等事项在设计阶段预评价时可提供承诺书。

二、项目阶段评价应提供的材料

1．装配式建筑评价申请表；

2．项目施工图、竣工图（建筑、结构、电气、给排水、暖通、室内装修等专业，含装配式建筑专项设计说明）及设计变更文件，预制构件深化设计图纸，装配式模板配模设计图、内隔墙深化设计图纸等；

3．项目实景照片；

4．技术创新加分项证明材料；

5．评价得分项所需的BIM模型；

6．装配式建筑施工过程中的视频资料，包括预制构件现场吊（安）装、套筒连接或灌浆、装配式模板安装等。视频资料应体现项目技术负责人与监理人员旁站、受力结构构件（或施工部位）位置信息牌、灌浆及过程施工信息等；

7．装配率计算书；

8．设计阶段专家评审意见；

9．部品部件供货合同、进场质量验收文件以及部品部件生产单位供货完成证明；

10．其他证明材料。