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机务维修人为差错预防与控制
摘要:1940年航空界首次统计出3/4的航空器是由于一种或多种被称为“人为差错”原因造成的,然而,到目前为止,这种状况并没有明显改变。为了减少人为差错,国际航空协会在20世纪70年代组建了人的因素委员会,我国民航系统从1992年开始对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究,2000年4月民航总局将人为因素研究列为重要科研项目,颁发了“关于开展人为因素研究的通知”。绝大多数事故是由于人的差错引起的,这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价,临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识,采取有效措施,消除系统中的缺陷和隐患,才能保障航空安全。
关键词:维修差错;预防控制
???????1维修差错的定义和特征
???????1.1维修差错的定义
???????当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时,称之为差错。维修差错一般包含以下几种情况:
???????未执行分配的职能;
???????错误地执行职能;
???????执行了未赋予的职能;
???????按错误的程序或错误的时间执行职能;
???????执行职能不全面。
???????1.2维修差错的特征
???????根据其概念的界定范围,可以归纳如下:
???????a)?必然性。根据墨菲定律,做某件事情,如果存在着发生差错的可能性,那么差错是迟早总要发生的。如拆装歼六飞机机轮时,存在出现装错挡油盘、打反保险等差错的可能,随着拆装次数的增多,这些差错迟早会发生。并且可以证明,当拆装次数趋向于无穷时,发生一次以上差错事件的概率为1,即是个必然事件,这是由产品本身固有属性决定的。
???????b)?突变性。一般来说,故障的形成往往经历从量变到质变的过程,而维修差错则与维修者的一次或几次操作错误相关联,量变过程极短,具有突变性。
???????c)?可积性。维修人员在操作过程中,前一个错误可以诱导后一个错误,后一个错误可以发展前一个错误,即差错可在程序上积累。
???????d)?可逆性。前一个错误可以被后人自觉或不自觉地纠正。
???????2维修差错的形成
???????一般说,维修差错发生并危及飞行安全,必须具备以下条件:
???????a)?结构上存在着出现差错的可能。如果一个机件可以反过来装,或者可以在偏离其规定部位安装,那么,一定会有人将它装反,或安装在非规定位置上。如果一对或一束导电线路,其导线接头可以交叉装配的话,那么一定会有人将它交叉装配而导致电气机件失控或出现反操纵。
???????b)?管理上出现漏洞。如维修一线管理混乱,工作计划粗糙,组织指挥不严密等等。
???????c)?维修者出现了差错。维修差错的发生虽然具有必然性,但并不是说维修差错是无法预防、无法控制的。
???????3维修差错的类型
???????3.1根据维修差错的主导原因划分
???????a)?维护作风型差错。这类差错是指机务人员因责任心不强,维护作风差,工作马虎,盲目蛮干,违反各种规章制度、操作规程而发生的维修差错。其主要特点是:①发生差错者知道设备的原理、构造、操作方法和后果,会正确操作。②从主、客体相互关系看,操作者处于主动地位,即只要操作者认真对待工作,时刻把安全放在第一位,严格按规定的内容和程序进行维修,差错是完全可以避免的。
???????b)?技术技能型差错。这类差错是指机务人员因缺乏必要的专业知识和操作技能,缺少应有的专业训练,违反了操作程序、技术要求和安全规定造成的维修差错。组织管理型差错。这类差错是指因组织管理不好,计划分工不明确,工作协调不好,工作场所秩序混乱,不能正确、有效地协调维修过程中的人、机、环境各环节的相互关系而导致的维修差错。
???????3.2根据维修差错的性质划分
???????a)?技术性差错。是指因维修人员业务素质差,维修经验不足,设备原理、构造知识缺乏,操作技能不熟练所导致的差错。
???????b)?过失性差错。通常指维修人员粗心大意或对可能发生的情况缺乏思想准备,遇事顾此失彼,不知所措而出现的差错。因为人的能力有一定的限度,抗外界干扰的能力也不一样,如一个人的心理负担很重,精力就不易集中,操作熟悉程度就会降低,也就容易出观过失性差错。
???????c)?违章性差错。因维修人员章法观念淡薄,有章不循、盲目蛮干、违章操作所导致的差错。有一些人,总结了一些所谓“经验”,虽然与章法不太吻合,但也没有发生什么问题,如按这些所谓的“经验”传下去,必将出现差错。这些差错,有的造成后果非常严重,应引起高度重视。
???????d)?管理性差错。是指因管理不善,计划不周,分工不明确,指挥不得当,现场秩
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