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《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》重点内容汇总

糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）在我国患病率高，严重危害患者健康。为提高临床糖尿病合并CKD综合管理水平，《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识（2024版）》（作者：中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟；通信作者：王卫庆，上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科）于近日发布。

本文依据必威体育精装版发布的指南，整理出糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期、风险评估以及临床综合管理章节，旨在为广大临床医生提供糖尿病合并CKD临床管理指导原则，以改善疾病预后及患者生活质量。

糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期

（一）筛查

推荐首选尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为尿白蛋白排泄的筛查手段；需注意尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，UACR生物学变异性可20%，因此应在3~6个月内重复检测3次、至少2次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。24h尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率（UAER）可在UACR变异性较大时选用。

推荐对于所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，至少每年进行1次基于UACR和估算的肾小球滤过率（eGFR）的CKD筛查。

（二）诊断

糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，可在临床中诊断合并CKD：

（1）3~6个月内重复检测3次UACR，至少2次≥30mg/g；

（2）eGFR60mL·min-1·（1.73m2）-1并持续3个月以上。

肾活检病理检查是鉴别诊断糖尿病肾脏病（DKD）与非糖尿病肾脏病（NDKD）的有效手段。可不常规行肾活检病理检查，当患者出现高度提示NDKD的情况时，如未合并糖尿病视网膜病变、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加等，建议行肾活检病理检查，以进一步明确病因后给予特异性治疗。

（三）分期

对于确诊CKD的糖尿病患者，推荐采用GA分期法进行CKD分期及风险分级（G代表eGFR水平，分为G1~G5期；A代表UACR水平，分为A1~A3期），同时进行个体化治疗和制定随访方案。

图1：基于eGFR和UACR的GA分期

既往用于1型糖尿病患者的MogensenCKD临床分期亦可反映疾病的严重程度与进展特点，对于2型糖尿病合并CKD患者也可酌情采用。

图2：基于Mogensen分期的糖尿病合并CKD临床分期

糖尿病合并CKD的风险评估与管理

应对确诊糖尿病合并CKD的患者及时进行肾心不良预后风险以及死亡风险的综合评估。

作为糖尿病合并CKD疾病预后的重要评估指标，UACR相较eGFR灵敏度更高。

对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。

（一）生活管理

◆推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入30~35kcal/kg。

推荐非透析患者G1~G2期蛋白质摄入量0.8g·kg-1·d-1，G3~G5期0.6~0.8g·kg-1·d-1；透析患者1.0~1.2g·kg-1·d-1。

◆推荐每日钠摄入量1.2~2.0g（食盐3.0~5.0g），存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入。

◆推荐糖尿病合并CKD患者适量规律运动，控制体重，戒烟限酒。

（二）血糖管理

1.血糖管理目标：

推荐为糖尿病合并CKD患者制定个体化血糖控制目标，优化血糖管理并避免低血糖发生：整体HbA1C目标值为≤7.0%；

若患者糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好，HbA1C目标设置可更为严格（如6.5%）；

若患者预期寿命较短、存在多种合并症或低血糖风险高，HbA1C目标值可适当放宽（如8.0%）。

2.降糖药选择：

推荐根据eGFR水平制定个体化降糖方案，优先考虑具有心肾获益的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和胰升糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。

对于eGFR≥45mL·min-1·（1.73m2）-1的2型糖尿病合并CKD患者，建议应用二甲双胍和SGLT-2i，用药过程中注意监测eGFR；eGFR45mL·min-1·（1.73m2）-1时，二甲双胍应减量；eGFR30mL·min-1·（1.73m2）-1时不建议应用二甲双胍及SGLT-2i。GLP-1RA可用于不宜使用二甲双胍和SGLT-2i或治疗后血糖未能达标的患者。

其他降糖药物的种类和剂量选择可基于血糖控制情况、合并症及eGFR水平等，建议选择经肾脏排泄较少的药物，如格列奈类、二肽基肽酶4抑制剂和磺脲类中的部分药物和葡萄糖激酶激活剂。1型糖尿病和口服降糖药无法应用或疗效不佳的2型糖尿病患者优选胰岛素，当患者CKD进展至G3b~G5期后，因肾脏对胰岛素清除减少，更需注意避免低血糖。

图3：基于不同eGFR分期的降糖药物使用建议

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