护理评估在早期识别患者病情变化中的作用个案.docVIP

护理评估在早期识别患者病情变化中的作用个案

一、疾病概述

以肺炎为例，肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎类型，其临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。

二、病因及发病机制

（一）病因

1.病原体感染

细菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。

病毒：如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

支原体、衣原体等。

2.理化因素

放射性损伤：如胸部放疗后可引起放射性肺炎。

胃酸吸入：胃内容物误吸到肺部可引起化学性肺炎。

药物：如抗肿瘤药物、免疫抑制剂等可引起药物性肺炎。

3.免疫损伤

由全身性疾病引起，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病可累及肺部，引起免疫相关性肺炎。

4.过敏

对某些物质过敏，如花粉、尘螨、动物皮毛等，可引起过敏性肺炎。

（二）发病机制

1.病原体入侵

病原体通过空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延等途径侵入肺部。

病原体在肺部生长繁殖，引起炎症反应，导致肺泡毛细血管通透性增加，浆液渗出，形成肺泡渗出液。

2.机体免疫反应

机体免疫系统对病原体产生免疫反应，释放炎症介质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等，引起炎症反应加重。

免疫反应过度可导致肺组织损伤，甚至引起呼吸衰竭。

3.肺组织损伤修复

炎症反应后期，机体启动修复机制，肺泡上皮细胞再生，纤维母细胞增生，胶原蛋白沉积，形成肺纤维化。

三、临床表现

1.症状

发热：多为高热，体温可达39℃以上，部分患者可伴有寒战。

咳嗽、咳痰：咳嗽可为刺激性干咳，也可伴有咳痰，痰液可为白色黏痰、脓性痰或血痰。

胸痛：多为刺痛，随咳嗽或深呼吸加重。

呼吸困难：病变范围大者可出现呼吸困难、呼吸窘迫。

其他症状：部分患者可伴有乏力、食欲不振、恶心、呕吐等全身症状。

2.体征

肺部听诊：可闻及湿性啰音，部分患者可伴有干性啰音。

叩诊：病变部位叩诊呈浊音或实音。

视诊：部分患者可出现呼吸急促、鼻翼扇动、发绀等。

四、治疗要点

1.抗感染治疗

根据病原体类型选择敏感的抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物。

治疗疗程应足够，一般为710天，重症患者可适当延长。

2.对症治疗

退热：可采用物理降温或药物降温。

止咳、祛痰：可使用止咳药、祛痰药缓解症状。

吸氧：对于呼吸困难、发绀的患者，应给予吸氧治疗。

3.支持治疗

加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

维持水电解质平衡，对于重症患者应注意监测血生化指标，及时补充液体和电解质。

4.并发症治疗

对于并发胸腔积液、脓胸、呼吸衰竭等并发症的患者，应给予相应的治疗。

五、实验室检查结果

1.血常规

白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，提示细菌感染。

白细胞计数正常或降低，淋巴细胞比例增加，提示病毒感染。

2.血生化检查

肝肾功能、电解质等检查可了解患者的全身情况。

C反应蛋白、降钙素原等炎症指标升高，提示感染。

3.病原学检查

痰液培养、血培养可明确病原体类型，为抗感染治疗提供依据。

病毒核酸检测可明确病毒类型。

4.影像学检查

胸部X线或CT检查可显示肺部病变的部位、范围和严重程度。

六、护理诊断

1.气体交换受损：与肺部炎症导致通气和换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3.体温过高：与病原体感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与高热、食欲减退有关。

5.焦虑：与病情严重、担心预后有关。

七、护理措施

1.病情观察

密切观察患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

观察患者的咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量、性状等。

观察患者的呼吸困难程度，有无发绀、鼻翼扇动等。

观察患者的意识状态、精神状态，有无烦躁、嗜睡等。

2.呼吸道护理

保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

对于痰液黏稠不易咳出的患者，可给予雾化吸入、祛痰药等治疗。

对于呼吸困难的患者，可给予吸氧治疗，根据病情调整氧流量。

3.发热护理

监测体温变化，每4小时测量一次体温。

体温过高时，可采用物理降温或药物降温，如温水擦浴、冷敷、退热药等。

保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物。

4.营养支持

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水。

对于食欲减退的患者，可采取少食多餐的方式，提供易消化的食物。

必要时可给予静脉营养支持。

5.心理护理

关心患者，倾听患者的感受，给予心理支持和安慰。

向患者介绍疾病的相关知识和治疗进展，增强患者的信心。

鼓励患者积极配合治疗，促进康复。

八、案例分析

（一）现病史

患者，男性，65