郑大一关于困难气道拔管指南解读.pptVIP

换管器（AEC）辅助拔管术患者存在拔管后再次插管困难，可用换管器（airwayexchangecatheter,AEC）辅助拔管技术。在拔管前插入AEC；呼吸恶化：维持氧供，鉴别呼吸恶化的原因并采取必要措施。置患者于合适的体位；通过面罩纯氧正压通气；选择前端柔软、成钝角斜面的小号导管（如插管型喉罩所使用的导管）；采用全麻或局麻；直接或间接喉镜下暴露会厌并沿AEC重新插入导管；插管成功后，利用PetCO2波形等确认气管导管的位置。换管器（AEC）辅助重新插管延期拔管技术拔管时机是可以选择的，如拔管风险很高，就应选择合适时机，有时拔管需延期数小时或数天。延期拔管至气道水肿消退后增加拔管成功率。24h内可能需要重新手术时，应该选择延期拔管。高危拔管时，力争有经验、擅长困难气道处理的麻醉医师在场，如对于困难患者不建议在夜间拔管。择期气管切开术由于术前气道疾患、手术创伤(如游离皮瓣重建)、肿瘤压迫、水肿及出血危及气道通畅，应考虑术后行气管切开术。麻醉医生和手术医生应在拔管前进行良好的沟通交流，以便于团队协作。对于已预料的困难气道，如果在诱导时置入了声门下导管，建议保留至拔管时。但这种经气管置入的导管只能作为紧急时的救命措施，而不能提供确切的气道保障。可通过经气管的导管进行供氧或高压通气，但仍须权衡潜在的并发症，如气压伤，导管移位，梗阻或打结，创伤，出血及感染。需要与气管切开造口相当水平的术后管理和监测。可以保留长达72h。预防性应用声门下导管病理生理功能残气量降低通气不足弥散性缺氧肺不张通气/灌注比失调气道反射相关问题寒战心血管不稳定神经功能障碍代谢紊乱电解质紊乱气道损伤药理学肌松药阿片类药物麻醉药物残余作用人为和其它因素设备不足技术援助不足病人的体位气道管理受限（如敷料/胃管/硬质固定器）病人转运期间氧供中断沟通困难(语言、受教育程度)烦躁或不合作的病人不愿吸氧拔管时降低动脉血氧，耗竭氧储备的因素气道损伤气道损伤可以是麻醉或手术操作所致直接损伤，或岀血、水肿所致间接损伤。麻醉过程中喉镜、气管导管或其它装置如食道超声探头、鼻胃管等置入。气道及其周围手术病人体位（俯卧位或长时间头低脚高位），长时间手术，液体过量以及过敏反应都可能导致气道水肿。气道损伤所造成的问题常常在拔管后出现拔管时生理反应气管拔管过程能够导致其它系统的反射过度，导致高血压、心动过速（与心肌缺血有关）。静脉压、眼内压、颅内压升高。人为因素气管拔管时设备、监测、助手等条件都不如插管时有利。拔管时，病人因素加上医生注意力分散、疲劳，缺乏设备和技术援助，沟通不良均可使拔管风险增高。确保病人肺部持续供氧避免气道刺激有后备计划（拔管失败时在最短时间内能够以最低难度进行通气或者重新插管）拔管管理原则DAS气管拔管指南主要包括四步：第一步：制定拔管计划（planextubation）第二步：拔管前准备（prepareextubation）第三步：实施拔管（performextubation）第四步：拔管后管理（恢复和随访）（post-extubationcare:recoveryandfollow-up）第一步：制定拔管计划应在麻醉诱导前制定并进行详细评估，尤其气道评估和全身危险因素的判定是否存在气道的危险因素？诱导时气道是否正常或出现并发症？术后气道是否发生改变（解剖）？是否存在全身性危险因素？低危拔管OR高危拔管？诱导过程气道正常或未出现任何并发症手术过程中气道也未发生任何改变无其他危险因素存在。低危拔管-----常规或无并发症的拔管，术前存在困难气道术中气道损伤气道管理受限如诱导时气道正常，但术后气道受限，如共用气道，头颈部活动受限。全身性危险因素如：呼吸功能受损，心血管功能不稳定，神经肌肉功能受损，体温过高或者过低，凝血异常，酸碱平衡失调，电解质紊乱手术需要平稳的苏醒期拔管危险拔管-----拔管时有出现潜在并发症的危险，存在气道危险因素第二步拔管前准备目的：对拔管危险进行分级最优化气道、患者全身状态及设备技术保障决定拔管策略及拔管失败后重新插管的应急方案拔管准备---气道评估及优化评估顺序：气道首先必须评估拔管后面罩通气是否可行，可通过直接或间接喉镜评估是否有水肿、出血、血块、创伤、异物及气道变形。有气管导管时直接喉镜检查可能会给操作者一个乐观的假像，切记有时水肿发展迅速。*喉套囊漏气试验可用