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2024《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分

糖尿病足感染(diabeticfootinfection,DFI)的治疗在第9届国际糖尿病足论坛(InternationalSymposiumontheDiabeticFoot,ISDF)中多次以专题讨论会(Workshop)的形式进行，主要是针对复杂的DFI及其急诊处理。DFI的处理需要内科、外科联合，多学科合作。更新的国际糖尿病足工作组(InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,IWGDF)2023版《糖尿病足感染诊断治疗指南》(以下简称2023版指南)在感染的治疗方面给出了15条推荐建议，笔者将按照推荐建议的顺序，结合大会主旨发言、专题讨论会的内容及相关论文汇编，并结合我国糖尿病足防治指南，将DFI的治疗进展进行介绍，并对指南进行解读。

一、感染的创面才使用抗生素

抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面只占糖尿病足创面的50%。换言之，DFI创面在整个创面的形成发展愈合过程中只是其中的一部分。在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会DFI严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使用抗生素。第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以

一旦DFI治愈，立即停用抗生素。第三，不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。

DFI的诊断一定是临床诊断，而不是单纯依靠创面内微生物培养的结果。如果创面没有局部的炎症反应，没有脓性分泌物，患者也没有全身感染的症状和体征，血浆炎症标志物不升高，创面内肉芽组织颜色红润，周围有上皮生长，这时创面中培养的细菌即使是阳性，甚至是耐药菌，也不能认为是致病菌，而应该认为是定植菌。此时就不需要使用抗生素。如果DFI临床诊断成立，这时培养出来的细菌必然是致病菌，需要使用抗生素治疗。

二、正确合理地使用抗生素

2023版指南第12条推荐是唯一使用了abcd4个层次来进行的。这4个层次不是独立的，而是逐层推进的：a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要1~2周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。c.如果治疗有效，但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至3~4周抗生素治疗。这里需要解读的是：如果合并有严重的周围动脉病变，比如踝肱指数0.5,需要立即请血管外科会诊，进行评估，必要时进行血运重建，即下肢动脉介入治疗或搭桥手术。按照我国糖尿病足防治指南，应该同时使用扩血管药物。尽管IWGDF周围动脉病变指南没有

推荐使用扩血管药物，因为这些扩血管药物主要是在亚洲国家使用，尤其在日本及我国已广泛使用，而且临床效果确切，故存在周围动脉病变时可以作为内科基础药物使用，同时再进行血运重建。血运重建后扩血管药物可酌情减量或停用。d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好，需要重新评估患者及创面。这强调了DFI治疗过程是动态变化的，要根据临床反应来检验诊断和治疗的正确性。是否存在骨髓炎但没有被发现，是否外科干预不到位，评估以后，在标准清创效果欠佳的基础上可以选择一些其他的方法。

推荐的第13~15条主要介绍如何经验性选择抗生素。理想的抗生素应用是尽量窄谱和短时间使用，最小的不良反应、临床可及、性价比高。这样既可以有效杀灭病原菌，又不至于导致抗生素耐药和正常菌群失调。糖尿病足患者大多为老年患者，老年患者有较多的基础疾病，除糖尿病及其并发症以外，还有高血压、冠心病、血脂异常等。大部分患者还存在不同程度的肝功能不全和肾功能不全。抗生素的使用一定要在考虑覆盖可能的病原菌的同时，注意剂量的调整。比如有癫痫病史的患者，不要使用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素。在使用喹诺酮类抗生素(尤其早晨静脉使用时),注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。

经验性使用抗生素总的原则并没有改变，在参考当地细菌流行病学的基础上(可以和本院的院内感染科和检验科的细菌室进行沟通),相对表浅、

没有使用过抗生素的多为革兰阳性球菌，主要是葡萄球菌和链球菌。溃疡