施工现场周边环境及地下设施情况交底表.docxVIP

施工现场周边环境及地下设施情况交底表

工程名称

建设单位负责人

总监理工程师

施工单位技术负责人

项目经理

序号

交底项目

交底情况

1

地上管线，如毗邻高压线、网线的状况

2

施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响

3

深基坑施工对周边环境的影响

4

施工对周边通信、道路等公用设施的影响

5

施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置

6

施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响

7

施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害

8

拟使用起重机械设备对周边环境的影响

9

施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料

10

其它可能造成严重后果的危险源

交底方负责人签字：

建设单位（章）

见证方负责人签字：

监理单位（章）

接收方负责人签字：

施工单位（章）

注：相关资料附后