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中国太平洋财产保险股份有限公司团体特定医疗药品费用保险

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中国太平洋财产保险股份有限公司团体特定医疗药品费用保险条款

（产品注册号：C00001432512022030927913）

第一部分基本条款

第一条保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人和投保人

（一）被保险人

除另有约定外，凡是在中国大陆境内居住的所有国籍人士均可作为本合同的被保险

人。非中华人民共和国国籍的被保险人需持有中华人民共和国政府部门颁发的工作签证或者拥有中国大陆境内居留证或者长期居住权，并提供中国大陆境内固定居住地址。

（二）投保人

除另有约定外，投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人、机关、企业、事业单位、社会团体。

第三条受益人

除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人。

第四条投保信息

投保人应向保险人提供投保群体经验数据及被保险人信息，被保险人信息与基本医保参保（合）人信息一致，包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码等。发生被保险人变更的，投保人应及时通知保险人变更被保险人信息。

第五条被保险人的变更

（一）投保人需要增加被保险人的，应以书面或协议约定形式通知保险人。除另有约定外，经保险人审核同意后，保险人自审核通过日或协议保险责任起始日零时起按照实际承担该被保险人保险责任的期间收取保险费。

（二）投保人需要减少被保险人的，应以书面或协议约定形式通知保险人。保险合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达日或协议保险责任终止日24时终止。对于未发生保险金给付的，保险人向投保人退还该被保险人保险责任终止日次日零时起对应的未满期净保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，保险人不退还未满期净保费。

第六条合同解除与终止

除另有约定外，保险人不得单方解除本保险合同。

若投保人提出解除本保险合同，保险人同意解除保险合同的，本保险合同于保险人收到投保人的书面解除合同申请之日次日零时起终止。保险人应在三十日内向投保人退还本保险合同生效期间内未发生保险事故的被保险人的累计未满期净保费之和。

第七条争议处理

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（一）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国法院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法院，下同）起诉。

（二）与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）。

第二部分保险责任和责任免除

第八条保险责任

在保险期间内，且自保险责任生效日起90日（或保单约定的等待期）后，被保险人经二级及以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构的专科医生确诊罹患保险条款或保单约定所附《特定药品及适用疾病清单》中所列疾病，对于治疗该疾病实际发生的列于清单中对应特定药品的费用，保险人在扣除保险单约定的免赔额后按照保险单约定的比例给付保险金。药品须同时满足以下条件：

（一）药品必须列于保险人指定的清单中，且与被保险人所罹患的疾病和指定适应症相对应；

（二）由二级及以上公立医院或者保险人指定或认可的医疗机构专科医生开具，且为被保险人当前治疗疾病所必需且合理的;

（三）在医院或保险人指定或认可的药房购买；

（四）每次处方剂量不超过1个月。

对不满足上述条件的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任。责任免除

第九条下列情形下的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在中国境外的国家或地区接受治疗；

（二）国内特药的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符；

（三）国外特药的开具与该药品出口地区管理部门批准的适应症、用法、用量不符；

（四）药品处方开具前，被保险人的疾病对该处方中申领的药品已经耐药；

（五）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（六）未在医院或保险人指定或认可的药房购买药品；

（七）被保险人接受未被国家医疗卫生主管部门批准的治疗。

第十条下列原因导致的药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人故意犯罪、自