建筑施工企业三类人员申请表.doc

XX省建筑施工企业三类人员

安全生产考核申请表

申请人(签名)：

人员类别：

所在企业名称：

申请日期：

申请类别：首次申请[]延期申请[]

XX省建设厅制

填表说明

一、本表用于申请办理XX省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理。

二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。

三、“人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。

四、“所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。

五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地）建设局或省质监总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必须装订成册，列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，表一不能双面打印。

六、申请人提供两张照片一张本表用，一张安全生产考核合格证用。

七、本表可在XX建设信息网(XXXXXXX))下载后用A4纸打印。

基本情况表一

所在企业名称

企业联系电话

通讯地址

邮政编码

企业资质等级及范围

申请人情况

姓名

性别

（一寸彩色照片两张）

职务

出生年月

技术职称

本岗位

工作年限

专业

学历

参加工作时间

执业资格

参加考试时间

考试成绩

联系电话

身份证号

近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任职务）

企业考核意见

企业（盖章）

企业法定代表人（签名）：

年月日

—1

—1—

安全事故和安全教育培训情况表二

近三年所在企业（项目）安全事故情况

序号

事故项目名称

事故发生时间

项目经理

安全员

死亡人数

重伤人数

备注

近三年申请人安全教育培训情况

序号

培训日期

学时

培训部门

主要培训内容

说明：企业主要负责人及安全机构管理人员应填写本企业近三年全部重伤以上安全事故情况，项目负责人及项目安全员应填写所属项目的所有重伤以上安全事故情况。安全事故包括责任事故和非责任事故，对非责任事故应做出说明，并附事故调查报告和结案批复。

—2

—2—

安全生产考核意见表三

县（区、市、特区）建设局考核意见

（盖章）

年月日

市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见

（盖章）

年月日

省建设厅审批意见

（盖章）

年月日

—3

—3—

表三

企业主要负责人安全生产管理能力考核表

序号

考核要点

企业考核意见

县（区、市、特区）建设局

考核意见

市（州、地）建设局

（省安监总站）考核意见

1

能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准

2

能有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制

3

能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程

4

能采取有效措施保证本单位安全生