特发性膜性肾病的诊治进展.pptVIP

高脂血症NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高可致动脉粥样硬化,还能促进肾小球硬化甘油三酯增高为主选用贝特类非诺贝特0.1g,3/d,苯扎贝特0.2g,3/d胆固醇增高为主者选用他汀类血栓形成及栓塞膜性肾病肺栓塞发生率11％,肾静脉血栓形成发生率35％血浆白蛋白20g／L的高危患者应常规应用抗凝药:潘生丁0.1g,3/日,或阿司匹林20～30mg，3/日高粘血症和高凝血症患者:低分子肝素5000IU,IH，1～2/d尿激酶5万U，1/d,静脉滴注,20-30d(但需监测抗Xa或凝血酶原时间)减少因治疗所致的合并症:骨病糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢,影响肠道对钙的重吸收,易引起骨质疏松、骨折,与激素的剂量、疗程相关,长期小剂量激素也可引起骨密度降低在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D,二磷酸盐类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性骨质疏松使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全减少因治疗所致的合并症:感染IMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血症，免疫功能低下细菌感染:血行播散性肺结核最严重，卡氏囊虫性肺(PCP)易误诊，可使用TMP-SMZ治疗真菌感染:IMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大，早期治疗是降低病死率的关键出现感染后应迅速调整激素用量；丙种球蛋白，静滴，1次/2－3周特发性膜性肾病的治疗策略治疗策略对症治疗并发症治疗危险分级治疗免疫抑制剂IMN患者危险分级及治疗低度危险患者:肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h治疗:ACEI,ARB随访:肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度中度危险患者:肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h治疗:激素+细胞毒药物或CsA高度危险患者:肾功能不全（SCr＞265.2umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h治疗:视情应用免疫抑制剂，非透析疗法激素治疗IMN作者病例数治疗方案结果Csains72Pred100-150mg,隔日8-12周肾综或蛋白尿部分或完全缓解，对照组肾功下降Cameron107Pred125-150mg,隔日8周早期3-6个月，蛋白尿减少36个月后无差别Cattran158Pred45mg/m2,隔日6个月6-12个月或长期48个月无差别1.CollaborativestudyoftheAdultIdiopathicNephrotic.NEnglJNed,1979301(24):1301-13062.Cattran,etal.NEnglJNed,1989,320(4):210-2503.Cameron,etal.QJNed.1990.74(274):133-1564.Hogan,etal.AmJk,1995,25(6):862-875结论：激素并不能提高治疗IMN的疗效治疗组与非治疗组在5.10、15年存活率无明显差别中度危险IMN患者的治疗前瞻性RCT研究MP+CH方案治疗组（n＝42）:第1、3、5个月静注MP1g/dx3d,随后口服泼尼松0．4mg／（kg·d）×27d；第2、4.6个月口服CH0.2mg／（kg·d）对照组（n＝39）：对症治疗总疗程半年,随访10年Ponticelli,theKindeyInt,1995,48(5):1600-1604．治疗效果评价完全缓解（completeremession,CR)UPRO≤0.2（g/d）部分缓解(partialremission,PR)0.21≤UPRO≤2.0（g/d）肾功能不全SCr上升超过标准值50％肾病综合症缓解率CR+PR1.虚线:治疗组(n=42)35人,2.实线:对照组(n=39)15人(P=0.0000),校正后数据,缓解率仅与治疗相关肾脏（非透析）存活率P=0.0038,……治疗组，－对照组治疗组（42）:2人;对照组（39）:9人,接受透析治疗结论6个月疗程的MP+CH方案在很长一段时间里,提高了蛋白尿的缓解率,保护了肾功能,这一治疗方案使1/3的膜性肾病患者在10年内避