ACEI在慢性心力衰竭中的应用.ppt

ACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI剂量，或用其他血管扩张剂代替ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程ACEI副作用：咳嗽无痰阵发性干咳，常伴咽后壁发痒感通常在治疗最初几个月内发生若不停药，持续存在，镇咳药无效停药后1~14天内消失，少数患者≥4周才停止再次给予同一或另一种ACEI后咳嗽通常复发停药后咳嗽消失，无长期不良后果不会导致肺功能异常哮喘患者并不特别容易发生ACEI有关的咳嗽ACEI副作用：咳嗽(2)考虑其他咳嗽原因(如肺充血)并予以排除由于长期ACEI治疗给心力衰竭患者带来明确益处，故若咳嗽不很严重，应鼓励坚持服药部分患者在坚持服用依那普利的过程中，随着临床充血症状的改善，干咳趋向于减轻持续咳嗽、影响生活者可改用ARBACEI副作用：血管性水肿(1)发生率0.1%~0.2%，黑人发生率较高通常在开始治疗后数小时~1周内、也可数年后发生嘴唇、舌、口腔、咽喉、鼻或其他脸面部位的局限性肿胀为特征发病机制涉及免疫过程、介质系统（如缓激肽、组胺、P物质和前列腺素）、ACE基因多态性和酶缺陷少见，但可威胁生命，临床上必须提高警惕发生血管性水肿的患者，终生避免使用任何ACEI有血管性水肿病史的患者，不得尝试ACEI治疗ACEI副作用：血管性水肿(2)一旦发生，立即停药。保护呼吸道，并酌情使用肾上腺素、抗组胺药或皮质激素。停用ACEI后，应立即考虑替代治疗高血压长期治疗的替代药物较多：?阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、AⅡ受体拮抗剂心力衰竭长期治疗的替代药物缺少：肼屈嗪+硝酸异山梨酯。AⅡ受体拮抗剂？文献已报道AⅡ受体拮抗剂可引起血管性水肿ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加总体而言，ACEI使用率仍然太低在美国，应使用ACEI的患者仅30~50%正在使用ACEI所用剂量常常明显低于目前推荐剂量ACEI使用不足的原因大多数并非耐受性问题Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的RAS系统的成分之一，目前认为是无活性肽；最近发现其可由AngI经由一种新发现的酶ACE2催化生成；与Ang(1-7)类似，Ang(1-9)亦可增加NO的释放有趣的是，只有在给予ACEI后，才能在大鼠的血浆和肾脏中发现Ang(1-9)对RAS和KKS的新认识FerrarioCM,StrawnWB.AmJCardiol2019;98:121-128缓激肽无活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素ⅡAT(1-7)RMas-R血管收缩醛固酮分泌促纤维化增殖氧化应激炎症反应抗增殖效应血管紧张素-(1-7)血管紧张素-(1-5)血管舒张、尿钠排泄、抗增殖效应、抗血栓形成、抗纤维化血管紧张素-(1-9)肾素脑啡肽酶组织亲和力ACEI在活体内对组织ACE的抑制功能取决于:抑制物的组织亲和力抑制物的游离浓度,取决于ACEI从组织中释放和从血液中清除的动态平衡。影响组织游离物浓度的关键因素是剂量、生物利用度，血浆半衰期、组织穿透力和组织贮留力。生物利用度和血浆半衰期可以简单的由选择正确的初始药物剂量决定。欧美专家ACEI共识TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethanadozendifferentagentsworldwide.ThemechanismofactionoftheACEinhibitorsisthesame,i