严重感染治疗策略课件.ppt

ESBLs

Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-Lactamase对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(≥5mm)如为ESBL，应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药ESBLs产生/增加的原因

3年北京30家医院他啶和噻肟消耗量年kg肺克和大肠对他啶和噻肟的耐药率年(初代分离株数)R%大肠杆菌肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌32个医院1994-2001年

大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产生ESBLs百分率10166319263260229356270300150158164数字为株数%年ESBLs对重症感染患者的预后有明显影响临床研究证明：ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(18%）（P=0.06)抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出持续高产AmpC突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变株作用β-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶相反，克拉维酸是强诱导剂突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用I型β-内酰胺酶(AmpC酶)抗生素应用与AmpC突变抗生素种类 治疗后耐药的发生率三代头孢菌素 19%(6/13)氨基糖苷类 1%(1/89)亚胺配南 0%(0/17)其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药JosephW.Chow,etal.AnnIntMed,1991,115(8):585-590三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出AmpC三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度 使用的 出现耐药的 MIC(治疗前) MIC(治疗后) 抗菌药物 抗菌药物 抗菌药物 mg/ml mg/ml 使用天数 头孢唑肟 头孢唑肟 8 32 4 头孢他啶，庆大霉素 头孢他啶 ≤2 16 5头孢噻肟，阿米卡星 头孢噻肟 ≤4 32 6头孢噻肟，庆大霉素 头孢噻肟 8 32 7 头孢噻肟 头孢噻肟 ≤4 32 16头孢他啶，妥布霉素 头孢他啶 ≤2 16 18高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系三代头孢使用4-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590AmpC酶流行情况约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶131株三代头孢耐药的Ecoli的耐药分析ESBL’s 13.7%高产AmpC 34.0%其他酶机制 6.5%JAMA2000产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严重产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC霉耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590持续高产AmpC酶的对策中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基糖苷类避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpC酶InoueK,etal.Chemotherapy1995,41(4):257-266ESBLs与高产AmpC的差异 ESBLs 高产AmpC耐药谱 多重 多重三代头孢 耐药 耐药四代头孢 部分敏感 敏感棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 多敏感 耐药 PIP/三唑 多敏感 耐药头霉素 敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感SSBL--24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型 株数 三嗪 他啶 吡肟亚胺配南AmpC+ 14 14 14 0 0ESBL+ 4 4 2 4 0AmpC+ESBL+ 5 5 5 2 0 FromPUMChospital超级?内酰胺酶耐药(SSBL)SuperSpectrumBetaLactamasesESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细