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《外科学》教案：第十七章移植

概述

[重点与难点]

将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称为移植术（transplantation）。移植的细胞、组织或器官称为移植物，提供移植物的个体称为供者、供体，接受移植物的个体称为受者、受体或宿主。

分类按供者和受者是否同一个体，分为自体移植和异体移植。

按供者和受者的遗传学关系，如两者的基因完全相同，如同卵双生间的异体移植，称为同质移植或同基因移植，称植后不会发生排斥反应；自体移植也属于这一类。如种相同，但基因不同，如人与人之间的移植，称同种异体移植，移植后会发生排斥反应。不同种之间的移植，称异种移植，移植后会引起强烈的排斥反应。

移植物植入受者原来的解剖部位，称原位移植。移植物植入受者与原来不同的解剖部位，则称异位移植。

按移植物是否保持活力，对保持活力、移植后能恢复其原有功能者，称活体移植；移植物已失去活力或经过人工处理灭活，如冻干血管、骨库存骨等的移植，目的是以其提供的机械结构，保留其外形，或使来自受者的同类细胞得以生长存活，移植后不会出现排斥反应，称为结构移植，又称支架移植。

细胞移植是指移植大量游离的某种具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔或组织器官内的方法。

组织移植是指某一种组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。

移植的基本原则和步骤

（一）排斥反应的发生机制和临床排斥反应综合征

1．排斥反应发生机制移植排斥反应是一个十分复杂的免疫学现象，主要是由于供体和受体间组织相容性抗原不同所引起，是免疫系统识别“自我”和“非我”的最典型的例证，但移植排斥反应又不同于一般的免疫反应，其最根本的区别是供体和受体间存在各自的抗原提呈细胞（APC），因而目前就排斥反应如何启动（输入支）仍未达成共识。排斥反应的效应支已为大家所肯定，即细胞免疫和体液免疫反应都参与排斥过程，两种反应所针对的靶抗原均是移植物上的HLA抗原（人类白细胞抗原）。

2．临床排斥反应综合征

（1）超急性排斥反应：由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者ABO血型抗原、血小板、HLA抗原及血管内皮细胞和单核细胞上VEC抗原的抗体，就会引起超急性排斥反应。可能发生于受者、供者血型不合，再次移植，反复输血，多次妊娠，长期血液透析的个体。移植器官在血管吻合接通后24小时，甚至数分钟、数小时内被破坏。临床上，移植器官功能迅速衰竭。

（2）急性排斥反应：主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在术后数天至两周左右出现，80%~90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后一年内多次重复出现。主要症状有：突然发生寒战、高热，移植物肿大引起局部胀痛，移植器官功能减退等。

（3）慢性排斥反应：是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后数月至数年。临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。

（二）供者的选择

1．免疫学方面的选择

（1）血型

（2）淋巴细胞毒交叉配合试验

（3）HLA配型

（4）混合淋巴细胞培养

2．其他方面的选择

供者不宜超过55~60岁，没有高血压、血管性疾病、血液病、肝炎或恶性肿瘤等疾病，无全身性感染或局部化脓性疾病，心、肝、肾功能良好，体重与身体、移植器官体积与患者相仿或略小等。

（三）器官的切取

（四）器官的保存应遵循下述原则：低温、预防细胞肿胀，避免生化损伤。

（五）急性排斥反应的防治如果受者的免疫系统不受到抑制，同种异体移植物最终将遭到破坏。理想的用药方法是选择数种免疫抑制药物，联合不同的作用机制，既能成功地预防排斥反应，又不至于完全抑制机体的自身防御功能。临床上常根据植入的器官和受者的特殊需要，选择几种免疫抑制药物联合应用。常用的药物有硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、皮质激素类、环孢素、他克莫司、抗淋巴细胞球蛋白或抗胸腺细胞球蛋白多克隆血清、莫罗莫那-CD3（OKT3）等。

器官移植

（一）肾移植各种肾病发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应证。

（二）肝移植适应证是终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时。

（三）心脏移植适应证是终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能够奏效者。

（四）胰腺移植适应证是药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病。）

（五）肺移植适应证是终末期肺病，不适于药物和其他手术治疗或治疗失败者。

（六）小肠移植适应证是各种病因导致小肠广泛切除引起的的短肠综合征。

[习题]

一．多选题

1．同种异体组织移植中效果最好的移植方法为：

A．同胞移植 B．异卵双生移植

C．同卵双生移植 D．亲属移植

E．A、B、O血型相同的移植

2．下列移植方法中哪一类存活率最高：

A．充分配血及组织配型后移