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侵袭性真菌感染洽疗综述

侵袭性真菌感染治疗综述

真菌是院内感染常见微生物

严重真菌感染有迅速上升势头，真菌感染：一种日益严重的疾病侵袭性念珠菌感染：发生率依然很高，曲霉菌：日益严重的问题·ICU中的感染增加

·阳性血培养的第四位病原体·非白色念珠菌约占50%

曲霉菌病的三种临床表现

·限局型：曲霉球(Aspergilloma)·侵袭型：侵袭性肺曲霉菌病(IPA)·变应性支气管肺曲霉病(ABPA)

真菌感染的流行病学概况

·念珠菌仍然是院内感染的主要病原菌。

·许多感染是由多种念珠菌感染引起，而不仅只是白色念珠菌。·念珠菌血症以白色念珠菌为主，但有下降趋势，其他非白念如：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌占总病例约50%·非白色念珠菌(如光滑念珠菌，葡萄牙念珠菌，近平滑念珠

菌)对常用抗真菌药耐药(如氟康唑等)。

·曲霉菌感染的发病率显著升高，死亡率更高。·非曲霉菌感染增加，如毛霉菌等。某些曲霉菌(如土曲霉)在临床上对两性霉素B产生耐药性。·真菌感染发生率迅速增加，死亡率高，是日益严重的问题。侵袭性念珠菌感染的高危患者

潜在的危险因素包括：非中性粒细胞减少患者·急性肾功能衰竭

·胃肠外营养

·抗厌氧菌药物

·之前使用万古霉素

·脂肪乳制剂

·之前接受手术·留置三腔导管

中性粒细胞减少肿瘤忠者的念珠菌血症：临床特征*2周内曾接受广谱抗生素治疗2周内曾接受皮质激素治疗

30天内接受化疗

2个月内曾进行腹部手术30天内曾进行静脉高营养

1周内曾有伴随感染血培养阳性时放置中心静脉导管(CVC)

非中性粒细胞减少肿瘤患者的念珠菌血症：临床特征*2周内曾接受广谱抗生素治疗2周内曾接受皮质激素治疗30天内接受化疗

2个月内曾进行腹部手术30天内曾进行静脉高营养

1周内曾有伴随感染血培养阳性时放置中心静脉导管(CVC)

念珠菌感染的不典型临床表现

·各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。·病原体不明的发热

·粒细胞减少患者的发热。

·鹅口疮，食道炎，阴道炎(危重病人)。

·非典型的肺部侵润。

·原因不明的肝功能障碍。

·不明原因的精神或神志障碍。

·眼内炎·干咳

·发热、皮疹和肌肉触痛。

侵袭性曲霉菌感染高危患者·免疫抑制患者

·血液系统恶性肿瘤患者·骨髓移植受者

·实体器官移植受者

·长期住院的危重病人·HIV阳性个体

急性侵袭性肺曲霉病临床表现发病初期25-33%的患者无症状

干咳、发热、轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症(弥漫病变者)胸片表现为多样化、病程早期可无变化

以胸膜为基底的楔形病变伴空洞，结节状影伴或不伴空泪，下叶弥漫性炎症影高分辨CT检查有早期诊断的价值

肺结节样病变围以密度变淡的晕圈(halosign),此由水肿或出血围绕缺血区形成，肺结节样变边缘部分新月状透亮区，由组织梗死后收缩所致

侵袭性真菌感染的诊断标准

·侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections)的诊断标准一直存在争议。

·2005年7月，中国对血液病/恶性肿瘤患者IFI的定义及诊断标准达成共识。·定义由宿主因素、临床标准及微生物学标准组成。

·诊断分为3个级别：确诊、临床诊断及拟诊。确诊IFI

·(一)深部组织感染

·1.霉菌：相关组织存在损害(镜下可见或影象学证据确凿),在针吸或活检取得的组织中，用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体：或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性。

·2.酵母菌：从非黏膜组织用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦、黏膜组织),在无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性：或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁或染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。

·(二)真菌血症

·1.霉菌：血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属),同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。

*2.酵母菌：血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。

临床诊断IFI

·至少符合1项宿主因素，且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准，1项微生物学标准。

拟诊IFI

·至少符合1项宿主因素，1项微生物学标准，或可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准。

宿主因素

·1.外周血中性粒细胞减少：中性粒细胞计数0.5×109/L且持续10天以上；

*2.体温38℃或36℃,且存在下列任何一种易感因素：①之前60天内出现过长期中性粒细胞减少(10天以上);②之前30