2024年医疗质量自查报告及整改措施（七篇）.docxVIP

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2024年医疗质量自查报告及整改措施

按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结果及相应的改正措施：

一、发现的问题：

(一)部分医疗管理制度执行不力。

部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制度等核心规定。

(二)抗菌药物使用存在不合理现象。

个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。

(三)住院病历记录存在的不足。

1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情况。

2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房记录内容过于形式化。

3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情同意书。

二、改正措施：

(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。

医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防范意识。

(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。

1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。

2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效果。

3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及时归档和安全流转。

4.进一步强化医院感染的监控。

严格执行医院感染管理制度，加强感染知识的培训和宣传，确保每位医务人员都能认识到医院感染控制的重要性，遵守无菌操作规程，做好个人防控，充分发挥医院感染管理委员会的作用，防止医院感染事件的漏报。

5.进一步规范抗菌药物的使用。

依据相关文件，建立抗菌药物临床使用管理小组，严格抗菌药物的临床管理，落实分级管理制度，设定处方权限，确保制度执行，提高细菌培养和药敏试验的覆盖率，以实现抗菌药物的合理使用。

(三)加强职业道德教育，提升服务质量。

依据卫生部的《医务人员医德规范及实施办法》，对医务人员进行医德教育，以提升服务质量和患者满意度。

2024年医疗质量自查报告及整改措施（二）

按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结果及相应的改正措施：

一、发现的问题：

(一)部分医疗管理制度执行不力。

部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制度等核心规定。

(二)抗菌药物使用存在不合理现象。

个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。

(三)住院病历记录存在的不足。

1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情况。

2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房记录内容过于形式化。

3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情同意书。

二、改正措施：

(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。

医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防范意识。

(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。

1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。

2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效果。

3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及时归档和安全流转。

4.进一步强化医院感染的监控。

严格执行医院感染管理制度，加强感染知识的培训和宣传，确保每位医务人员都能认识到医院感染控制的重要性，遵守无菌操作规程，做好个人防控，充分发挥医院感染管理委员会的作用，防止医院感染事件的漏报。

5.进一步规范抗菌药物的使用。

依据相关文件，建立抗菌药物临床使用管理小组，严格抗菌药物的临床管理，落实分级管理制度，设定处方权限，确保制度执行，提高细菌培养和药敏试验的覆盖率，以实现抗菌药物的合理使用。

(三)加强职业道德教育，提升服务质量。

依据卫生部的《医务人员医德规范及实施办法》，对医务人员进行医德教育，以提升服务质量和患者满意度。

2024年医疗质量自查报告及整改措施（三）

一、存在问题概述：

（一）医疗管理制度执行不足

部分医务人员在执行首诊医