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医师定期考核表（一般程序免于业务水平测评）
考核周期：年月至年月
姓名
性别
出生年月
年月
学历
工作单位
参加工作时间
年月
执业情况
在职/返聘
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
免于业务水平测评：是□
□在本考核周期内（年）通过住院医师规范化培训；
□在本考核周期内（年）通过晋升主治医师；
□在本考核周期内（年）通过晋升副主任医师；
□在本考核周期内（年）通过晋升主任医师考试。
执业机构盖章年月日
考核结果
考核结论：
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。
考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
一般程序免于业务水平测评的医师还需另附上相关证明复印件。
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