护理文书书写考核评分标准.xlsxVIP

护理文书书写质量考核评分标准年

项目

分值 考核内容 评分

细则 缺陷

内容 月份

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

体

温

单

(25分) 1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。 5分 漏、污 0.2分/处

2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 5分 不符合 1分/处

3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。 5分 不符合 0.2分/处

4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周至少有一次体重记录。 5分 不符合 0.5分/处

5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。 5分 不符合 0.2分/处

医嘱

单及

执行

单(20分) 1.页面整洁、无漏项，无污迹。 5分 漏、污 0.2分/处

2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。 5分 不符合 0.2分/处

3.特殊标记正确，如皮试等 5分 不符合 1分/处

4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。 5分 不符合 0.2分/处

护理

记录

(35分) 1.页面整洁、项目齐全、字体工整，无涂改。 5分 漏、污 0.2分/处

2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字。 2分 不符合 0.2分/处

3.时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟。 3分 不符合 0.5分/处

4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 5分 不符合 1分/处

5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 5分 不符合 1分/处

6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。 5分 不符合 1分/处

7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束后6小时内(本班)据实补记，并加以注明。 3分 不符合 0.5分/处

8.病历首页出入院时间与护理评估单/体温单一致。 3分 不符合 0.5分/处

9.遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好。 2分 不符合 0.2分/处

10.体现专科特点及措施 2分 未体现 0.2分/处

其他

记录

(20分) 1.入院护理评估单:记录内容准确、齐全、及时，评估阳性体征或异常有记录 5分 阳性体征、异常无记录 0.5分/处

2.健康教育宣教单:记录内容准确、齐全、及时。 3分 不符合 0.2分/处

3.患者跌倒风险评估单:规范正确、措施完善。 3分 不符合 0.2分/处

4.健康教育效果评价单:记录内容准确、齐全、真实。 2分 不符合 0.2分/处

3.患者压疮风险评估单:规范正确、措施完善。 3分 不符合 0.2分/处

6.患者知情告知单:项目齐全、双签字清晰。 2分 不符合 0.2分/处

7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 1分 不符合 0.2分/处

8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改 1分 不符合 0.2分/处

合计