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妇科控制中心质控标准

被督查单位：______________医院等级：_______________

总分：_______督查专家：_____________

一级指标

二级指标

三级指标/检查内容

分值

评分标准

得分

1.1硬件设施

(20分）

1.1.1环境、房屋设置

具有至少1个独立护理单元的病区，

床位数：三级医院≥30张，二级医院≥20张

3

低于标准每减少5张床扣1分，扣完为止

科室布局合理、流程标识清晰

2

现场查看：科室布局（护士站、病区、妇科检查室等）、就诊流程指示、科室标识、公示内容（患者权益、主任/护士长接待日）等，每项不符扣0.5分

1.1.2必要的设备、器械

医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要

5

至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、生殖道病原微生物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹腔镜等设备，无妇科内镜资质的单位不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣1分

1.1.3管理维护

病区主要抢救设备完好率100%

5

查看病区抢救设备/抢救车：

设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等）/无法正常使用/抢救药品过期，扣3分

无定期清点/维修保养记录扣2分

1.1.4信息系统建设

电子病历系统能满足临床工作需要

3

未实施住院电子病历（仅具备打印功能）扣3分

病历中有完全手工书写项目（如入院记录、病程记录、手术记录等），每项扣1分

信息系统能开展环节质量控制和统计分析

2

信息系统能进行病历书写质量、合理使用抗生素（使用权限和时间）、手术分级管理和临床路径管理，每项不符扣1分

扣分理由（具体按指标编号1.1.×记录于反面）：

一级指标

二级指标

三级指标/检查内容

分值

评分标准

得分

1.2管理水平

（20分）

1.2.1规章制度、工作流程

科室有完善的规章制度、岗位职责。

3

每缺一项扣1分，无及时更新修订扣0.5分

1.2.2各种运行记录完整性

进行科室质量管理和监控，至少每季度自评1次。

3

查必威体育精装版资料：无医疗质量监控数据和讲评分析记录扣3分，质量无持续改进扣1分

1.2.3人员结构、资质、职责

依法执业，医护人员的配备满足工作和发展的需要

3

科主任副高以下职称扣1分

人员配备不足（病区床护比1：0.4）/结构不合理扣1分

1.2.4技术准入

根据《手术分级管理办法》，授予医师相应的手术权限，动态管理

5

未建立分级制度和医师分级名册扣5分

分级目录不规范扣2分

授权程序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣2分

无手术医师定期评价及再授权的相关资料扣1分

1.2.5行政部门要求执行情况

科室台账本完整（核心制度落实情况）

3

交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、业务学习本、差错登记本，每项0.5分

1.2.6重大医疗安全事件

无瞒报、漏报重大医疗安全事件

3

查看资料：职能部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）

扣分理由（具体按指标编号1.3.×记录于反面）：

一级指标

二级指标

三级指标/检查内容

分值

评分标准

得分

1.3专业技术水平

（60分）

1.3.1单病种、临床路径

制定妇科实施单病种、临床路径相关管理制度和实施办法

5

查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入径率、完成率、效率和费用指标等），无相关制度文件扣5分，无报表扣3分，余酌情扣分

1.3.2诊疗规范

建立专业诊疗常规、技术操作规程，并对医务人员进行相关培训学习。

5

无相关资料扣5分

更新不及时扣3分

1.3.3三基培训考核

开展三基培训考核，每年至少1次，培训考核合格率100%。

5

查培训考核记录，必要时抽考主治及住院医师各一名理论考试（取平均分数）

1.3.4病历质量

抽查手术病历，检查诊治规范落实情况

40

随机抽取2017年上半年手术病历10份，评分标准见病历质量评分表，分数取10份病历平均分数。

1.3.5专业质量指标

I类切口手术预防性抗菌药物比例

5

科室无监控评价记录扣5分，2017年1月-4月比例

＞30%-≤40%扣2分

＞40%-≤50%扣3分

50%扣4分

扣分理由（具体按指标编号1.3.×记录于反面）：

住院号病历质量评分表（40分）得分

督查项目

分值

督查要点

督查方法

扣分标准

扣分

1.3.4.1

术前评估

5

1.实施病情评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

2.完善术前检查、术前讨论、术前小结等记录。

查看三级查房病情评估的记录，术前检查完成情况。

术前讨论、术前小结完成情况及质量。

每处不符合扣1分，扣完为止

1.3.4.2

手术指征

15

根据患者年龄、生育要求、症状、病变部位、大小及严重性综合决定是否手术及手术方案

查手术指征是否明确。

查手术方