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脑出血恢复期医疗护理业务查房

一般资料

床号：21床姓名：李娃娃

性别：女年龄：53岁

住院号民族：汉族

婚姻：已婚职业：闲居

主管医生：刘未责任护士：段可可

入院时间：2023年01月05日11时05分

入院方式：平车入科

入院诊疗：1.脑干出血恢复期

2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期

3.高血压3级极高危组

4.高血压性心脏病、左心扩大

5.肺部感染

6.脑梗塞

病情简介

患者儿子代诉：于2023年12月03日20时00分左右发觉患者无明显诱因忽然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于2023年12月03日21时32分自行将患者送达我院急诊科，完善有关检验后以“脑干出血”收住ICU。经有关救治患者生命征平稳，血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复功能锻炼，于2023年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有饮水呛咳、吞咽稍困难。

既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外伤史，手术史，无输血史，预防接种不详。

体格检验

1入院时生命体征：体温36.4℃脉搏102次/分呼吸20次/分血压140/100mmhg

2一般情况：发育正常，营养良好，意识清楚，问之能对答，言语含混。

3专科检验：双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4级

4辅助检验：4.1:(一)2023年12月03日我院CT:1.脑干出血，量约2ml。2.双侧侧脑室旁小片状低密度影，考虑梗塞。3右侧上颌窦粘膜增厚。4胸部未见明显异常。(二）2023年12月19日我院CT：1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血，出血量约5ml。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4。双侧上颌窦及蝶窦粘膜增厚。5.右肺小片状渗出灶，双侧胸腔少许积液。（三)2023年12月28日复查头颅及胸部CT:1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血较前明显吸收。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4.双侧上颌窦筛窦及蝶窦粘膜增厚同前。5，右肺小片状渗出灶较前稍吸收，双侧胸腔少许积液较前稍吸收。

4.2:2023年01月13日尿培养示：大肠埃希菌

主要治疗

1.一级护理，无渣流质饮食。

2.中/低频脉冲电治疗，关节松动训练，言语训练，运动疗法，等速肌力训练，平衡功能训练，穴位贴敷治疗，磁热疗法，偏瘫肢体综合训练，一般针刺，电针。

3.0.9%氯化钠100ml+氨溴索30mg静脉输液Bid

0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉输液Qd

5%葡萄糖250ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉输液Qd

复方氨基酸250ml：30g静脉输液Qd

0.9%氯化钠250ml+小牛血800mg静脉输液Qd

0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉输液Bid

4.0.9%氯化钠10ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入

5.辛伐他汀胶囊20mgpoqn

甲磺酸氨氯地平片5mgpobid

吡拉西坦片0.8gpotid

氨溴索分散片30mgpotid

氯化钾缓释片1gpoBID

护理诊疗及措施

P1焦急与紧张疾病愈后，缺乏疾病有关知识及脑干出血后情绪障碍有关。

I1.1：加强心理护理关心病人，指导病人正确服药配合治疗。

I1.2：讲解本病愈后效果，鼓励病人做力所能及旳事情，克服不良嗜好，合理饮食。

I1.3;向病人讲解疾病旳有关知识。

I1.4:多于患者交流，鼓励患者说出自己旳想法。

O1：患者情绪稳定乐意配合医生治疗

护理诊疗及