肖相如概说《伤寒论》.pdfVIP

肖相如概说《伤寒论》

一、太阳病是伤寒初期的表证阶段

太阳包括手、足太阳二经和膀胱、小肠二腑。

太阳的原始意义就是日。太者,大也。太阳,就是阳气盛大之义。王

冰说:“阳气盛大,故曰太阳。”又称“巨阳”“老阳”“三阳”。在十

二正经中,足太阳的经脉最长,与其他经脉的联系最广,所有的俞穴都在膀

胱经上。太阳经脉分布于背部,与督脉并行,阳气最旺盛。《素问·热论》

曰:“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气。”太阳经脉具

有强大的防御功能,能防止虚邪贼风的侵袭。《灵枢·九宫八风》曰:“从

其冲后来为虚风……故圣人日避虚邪之道,如避矢石然。”《素问·灵兰

秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”“小肠者,受

盛之官,化物出焉。”《灵枢·本脏》曰:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠

理毫毛其应。”膀胱为津液之腑,即水腑。内与水脏肾相合外应腠理毫

毛。外邪侵袭人体,卫外功能失调,水液代谢障碍,是太阳病的基本病理变

化。

太阳病是伤寒初期的表证阶段。此定义有两个要点：

一是病理阶段是初期,即伤寒的开始阶段；二是证候性质属于表证。

太阳病的病因是寒邪；病机是寒邪袭表,营卫失调,进而影响津液代

谢。

我对太阳病病因的认识,与以往的学说有区别,这是基于对《伤寒论》

原文的理解,具体的解释详见对太阳病提纲证的解释。

张仲景把太阳表证的基本特点概括为“脉浮、头项强痛而恶寒”。

由于人体体质有强弱,腠理有疏密,外邪有轻重,故其病情、病机亦有

所别,因而太阳病有不同的证候类型。主要有三种：

其一,以发热、头痛、汗出、恶风寒、脉浮缓等为主要临床表现,病

机为外感寒邪,腠理疏松,营卫不调,即“营弱卫强”或“阳浮而阴弱”,

称为太阳中风证。

其二,以恶风寒、发热、头痛、无汗、脉浮紧、身体骨节疼痛等为

主要临床表现,病机为寒邪外束,腠理致密,卫阳被遏,营阴郁滞,即“卫闭

营郁”称为太阳伤寒证。

其三,表郁轻证,即表证较久,邪气渐轻,然因无汗或汗出不彻而留连

不解,以发热恶寒、热多寒少、如疟状、头痛、脉浮等为主要临床表现,

称为表邪轻证。

太阳表证若治疗不当,则变化迅速。

若表邪不解又兼有其他证候,称为太阳病兼证,如小青龙汤证是太阳

伤寒兼水气内停等；

若因误治失治出现变证,即太阳病没有痊愈,也不是传入他经,其证

候表现不属于六经病的范围,如结胸证、痞证等。

这一部分内容占了太阳病篇的主要篇幅,是辨证论治的主要内容。

将太阳病变证和从太阳病而致的其他经病证结合起来理解,就是伤寒从

太阳开始以后的主要变化规律。

此外,某些病证如十枣汤证、瓜蒂散证、风湿证等,它本属杂病,但

在其发病过程中可能出现一些类似太阳病的表现,故称为太阳病类似证,

这些病的实质也不是太阳病,而是为了达到鉴别诊断的目的。

对太阳本证的治疗用汗法,其中太阳中风证治以解肌祛风、调和营

卫,方用桂枝汤；太阳伤寒证治以发汗散寒、宣肺平喘,方用麻黄汤；对

表郁轻证的治疗仍宜发汗散寒,但宜减轻剂量,方如桂枝麻黄各半汤、桂

枝二麻黄一汤等。

而太阳兼证、变证、疑似证的治法当“观其脉证,知犯何逆,随证治

之”。

太阳病的转归有三，即：痊愈、传经、变证。大多数太阳病,经过

及时、正确的治疗,可以痊愈,或者可以自愈；若太阳病失治、误治,或

者因为体质因素,使病邪传入他经,而成为其他经病则为传经；若是失治、

误治后疾病的变化不能归入六经病的范围,就是太阳变证了。

《伤寒论》讨论的是外感病,外感病的治病关键是初期阶段,如果在

初期阶段得到及时正确的治疗,则不会有传变。

再者,从治疗的效果和成本来看,初期阶段的效果最好,成本最低。比

如,伤寒的第一天是麻黄汤证,用麻黄汤往往一服汗出病瘥；若失治误治,

则有可能变成大青龙汤证,大青龙汤证用大青龙汤也还可以汗出热清烦

止,但治疗风险已然增加很多,从大青龙汤的禁忌和误用以后的变证已经

可以看出；如果继续延误治疗,可能就是麻黄杏仁甘草石膏汤证了,麻黄

杏仁甘草石膏汤证虽然可以治好,但治疗风险、治疗成本、治疗周期都

已显著增加。《素问·阴阳应象大论》谓:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,

其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”这就是

《伤寒论》中的太阳病篇为什么占了将近二分之一篇幅的