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急性腹膜炎第47章急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎腹膜和腹膜腔

解剖和生理特点腹膜壁层周围神经支配脏层内脏神经支配韧带系膜网膜腹膜腔大腹腔小腹腔(网膜囊)急性腹膜炎腹膜生理特点双相半透膜渗出及吸收能力均强表面积大(2m2)纤维蛋白局限炎症造成粘连急性腹膜炎胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球菌乳酸菌厌氧菌胃（餐后）1.51.501.50空肠112.4-4.22.41回肠（近端）10011回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠6.27.92.615.2结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.5急性腹膜炎腹膜炎的分类原发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)细菌性(化脓性,非化脓性)化学性物理性弥漫性局限性急性慢性急性腹膜炎原发性腹膜炎致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌感染途径：血源性上行性直接扩散透壁性特点：感染范围大脓液稀薄无臭味急性腹膜炎病理生理急性腹膜炎常见病因急性阑尾炎溃疡病穿孔急性胆囊炎穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔肝脓肿破裂宫外孕破裂急性输卵管炎急性腹膜炎临床表现四大症状一、急性腹痛突发或进行性加重持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关急性腹膜炎临床表现四大症状二、恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性（麻痹性粘连性肠梗阻）急性腹膜炎临床表现四大症状三、发热腹痛发热急性腹膜炎临床表现四大症状四、感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清急性腹膜炎临床表现腹部体征腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛腹胀腹式呼吸减弱或消失肝浊音界缩小或消失移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失急性腹膜炎辅助检查血常规WBCN尿常规粪常规X线：腹部平片膈下游离气体液气平段B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直肠指诊急性腹膜炎腹腔穿刺(1)穿刺点：脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想急性腹膜炎腹腔穿刺(2)穿刺针：普通7～9号注射针简便(视腹壁厚薄选用)Potter针带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。套管针可经套管置入导管而扩大抽吸范围急性腹膜炎腹腔穿刺(3)穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧５分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧３处穿刺为限。急性腹膜炎腹腔穿刺(4)抽出液观察:不凝血内出血血性急性胰腺炎肠梗死脓性阑尾穿孔继发感染胆汁性胆囊穿孔胆漏浑浊含消化液胃十二指肠穿孔粪性结肠或下段回肠破裂穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。急性腹膜炎腹腔穿刺(5)注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。腹腔积血500ml以上的阳性率可达80％以上。但可有10％～20％的假阳性率及20％～30％的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。急性腹膜炎腹腔灌洗(1)适应证诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。治疗性灌洗