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煤业安字[2006]129号
印发煤业公司关于规范
安全生产事故管理程序及内容的通知
煤业公司所属各矿业公司:
为加强安全生产事故管理,进一步规范事故调查、分析及后续跟踪措施,探求事故发生的深层次原因和规律,深刻吸取事故教训,防止同类事故重复发生,以提升安全管理水平,促进本质安全型企业建设。煤业公司特对安全生产事故的汇报、调查、分析和处理程序及内容作如下规定:
一、事故的汇报、现场保护和调查取证
(一)事故汇报
发生安全生产事故或人身伤害事故后,现场管理人员在积极组织抢救的同时,必须立即向矿业公司调度室汇报。
汇报内容:事故详细地点、时间、事故类别、严重程度、伤亡人员情况以及现场采取的应急措施等。同时安排专人在规定地点守候电话,随时听候上级指令。矿业公司调度室根据现场及伤者情况,启动事故应急预案。依次通知井下急救站、救护队、应急救援小分队、医院、公司值班人员、有关领导及安、技、调有关部门负责人,实施抢救及指挥工作。重伤及以上事故(含疑似重伤事故),各矿业公司必须在30分钟以内汇报煤业公司综合调度室。
(二)现场保护
事故单位的区队长或现场管理人员是现场保护的第一责任者。重伤及以上事故,现场管理人员应将人员分为两组,一组负责抢救和护送伤员,一组保护现场,并指定事故的直接目击者或比较清楚事故经过的人员留守现场,准备向事故勘察人员介绍情况,否则追究现场管理人员的失职责任。因抢救人员需改变现场原貌,必须做好标记,待上级有关人员对现场勘察完毕,经矿业公司调度室或安全管理部门通知后方可恢复生产。
各矿业公司要在事故应急预案中明确事故现场处理和伤者抢救的领导职责分工,以确保事故现场处理和伤工抢救同时进行。
(三)事故取证
事故发生后,由各矿业公司生产技术部门、安全管理部门、公安部门负责,对现场环境、特征等进行认真的勘察、标识、测量,取齐各类数据,并对现场有关物证进行录像和照像(防爆型设备要安排专人监护,非防爆型录像和照像设备按有关安全规定执行)。技术部门和事故单位技术人员负责绘制事故现场示意图。安全管理、公安和工会等部门,负责对事故见证人和当事人进行调查取证,证人证言要以书面文字的形式建档封存,书面材料要有被调查人的签字和手印,并符合调查取证的有关规定和要求。
调查取证应至少两人一组对事故有关人员进行单独取证,一人询问,一人记录。讯问要以事实为依据,不得主观诱导和提示。询问结束后,应向被调查人出示询问记录,经被调查人检查确认与自己所述事实相符后,由被调查人签字和在规定的位置按上手印加以确认。
二、事故调查分析
事故调查分析的目的是弄清事故发生的根本原因,系统查找管理上的缺陷,吸取教训,落实措施,改进工作,杜绝类似事故重复发生。
(一)事故调查
各矿业公司应在事故处理应急预案中,针对不同专业和类型的事故,分专业成立事故调查小组,小组成员采取专兼职的形式,主要包括安全管理部门主管事故调查分析的人员、工程技术管理人员、现场管理人员、经验丰富的操作员工。
由事故调查小组组长负责组织事故调查,调查中应着重听取现场人员对事故发生前后过程的讲述和对事故原因的认识,查清事故发生的真实过程,以及导致事故发生的直接原因。
为确保调查工作的真实性,应采取单个调查分别询问的方式进行。事故调查工作完成后,事故调查小组应对事故原因和经过有一个清楚的认识,并与所取得的证人证言相符,能够组成一个完整的证据链。由调查小组拿出一个比较一致的结论性意见后,方可正式组织事故分析。
(二)事故分析的职责划分
1.轻伤、未遂事故和二级以下的非伤事故由基层区科预分析,矿业公司安全管理部组织事故的调查分析和处理。
2.重伤、重大未遂事故和二级非伤事故,由各矿业公司组织预分析,依据事故性质由煤业公司进行复核分析,形成一致的结论和处理意见后,由矿业公司上报事故分析报告,报煤业公司审批后,由矿业公司负责对有关责任人员的处理和防范措施的落实。
3.死亡事故和一级非伤及以上事故由矿业公司和煤业公司结合共同组织事故的预分析;最后由集团公司或冀东分局主持事故的分析处理,形成结论性意见,由矿业公司提交事故报告批复后执行。
(三)事故原因分析
事故原因分析要围绕导致事故发生的直接原因、主要原因和间接原因展开。
直接原因:指直接导致事故发生的原因,又称一次原因。(主要包括人的不安全行为和物的不安全状况。)
主要原因:造成直接原因存在的主导因素即为主要原因,(其中包括人、机、物、法、环等方面存在的缺陷和问题,既如有一项不存在,就可避免事故发生的原因。)
间接原因:指使事故直接原因得以产生和存在的原因,又称二次原因和基础原因(主要包括技术和设计缺陷、教育培训不够、身体原因、精神原因、管理缺陷和社会历史原因等)。
在分析过程中为准确、全面的查找出事故原因应分两步进行:
1.现场分析
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