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疾病名：妊娠合并肺栓塞

英文名：pregnancycomplicatingpulmonaryembolism缩写：

别名：妊娠合并肺动脉栓塞；pulmonaryembolismcausedpregnancy疾病代码：

ICD：O99.1

概述：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是产科静脉血栓病的最严重的并发症，大量的肺血栓50%以上患者都在30min内死亡，绝大部分来不及抢救，只有从早期认识，预防肺栓塞来减少死亡。

流行病学：我国近年来血栓病发病率为0.6‰，肺栓塞7/10万(钟薇，2002)，英美国家孕产妇肺栓塞死亡率为3/10万，居孕产妇死亡的首位，肺栓塞的死亡率相当高，据国外文献报道死于发病1h内占34%，24h占39%，2～5天间占27%。妊娠期发生肺栓塞为同年龄非孕妇的7倍，从年龄分析，40岁以上、有4次以上妊娠史的孕产妇，发生肺栓塞的风险是30岁以下的初产妇的20倍，剖宫产产后较自然分娩的亦约高20倍，手术产、早产、盆腔炎、胎膜早破以及产后大出血、肥胖等都是静脉血栓和肺栓塞的重要诱因。近年来我国大城市的剖宫产率居高不下，而且有些医院为预防产后出血在术后误用静脉滴注抗纤溶药物如氨甲苯酸等，应加以慎用，以防止静脉血栓的形成，尤其在重度妊高征产妇可增加静脉血栓和肺栓塞。

病因：

1.栓子来源

(1)血栓：最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞（PE）也称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)。70%～95%是由于深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主，文献报告达90%～95%，如腘、股、深股及髂外静脉。行胸、腹及髋部手术时，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中DVT发生率很高。于手术中或手术后24～48h内，小腿腓静脉内可形成血栓，但活动后大部分可消失，该处5%～20%的血栓可向高位的深静脉延伸，并有3%～10%于术后4～20天内引起PTE。腋下、锁骨下静脉也常有血栓形成，但来自该处的血栓仅1%。盆腔静脉

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血栓是妇女PTE的重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。极少数血栓来自右心室或右心房。另外还应该注意，下肢浅静脉炎虽然不能直接产生PTE，但其中20%与DVT有密切关系。

(2)其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起PE。

2.静脉血栓形成的条件

(1)血流淤滞：为最重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。据北京协和医院病例资料，40%PE有各种性质的心脏病，其中以风湿性心脏病最为常见。

(2)静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。

(3)高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症(homocystinuria)、口服避孕药物等。国外文献报道胰腺癌具有最高的DVT的发生率，因此DVT可能成为恶性肿瘤的预兆。实验室检查报告在反复发作DVT的患者中有凝血机制的异常，如血小板黏着性增加及寿命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子(antithrombinⅢ)缺乏、凝血因子Ⅰ异常、静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低、纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。

凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，并成为血栓栓子的发源地。

发病机制：

1.病理生理变化

(1)妊娠期的生理改变：

①妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。

②妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。

③孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生淤血，增加

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了深静脉血栓形成的可能性。

(2)PE发生后的病理改变：PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺约达85%，这无疑是与血流及引力有关。尸检中仅5%～10%的PTE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道，只有上述两个以上的来源受严重影响时才发生梗死。但当患有慢性肺疾患、左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死。通常情况下决定于血管栓塞的程