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乳腺癌(肿瘤科)住院病例
乳腺癌(肿瘤科)住院病例
病历号:
姓名:
性别:
年龄:
入院日期:
科室:肿瘤科
床号:
主诉:
患者主诉乳房内有肿块,持续数月并逐渐增大。
现病史:
患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块,初期无痛症状,后逐
渐增大并出现间歇性疼痛。至今已持续数月,近期乳房肿块呈明显
增大趋势。没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。
既往史:
1.乳腺增生症:确诊于2010年,未行手术治疗,未使用激素
类药物治疗。
2.月经周期规律,无月经异常。
家族史:
患者无乳腺癌家族史。父亲患有高血压。
体格检查:
一般情况:患者一般情况良好,生命体征稳定。
乳房:右乳房皮肤未见红肿、皮疹,乳晕、乳头未见异常。右
侧乳房具有明显肿物,质地硬,边界不清,活动度差。左乳房无明
显异常。
辅助检查:
1.乳腺超声检查:右乳腺见不规则形状乳腺团块,约3cm×
4cm,边界不清,内部可见低回声区,推测为乳腺占位性病变,需
进一步明确性质。
2.乳腺钼靶:右乳腺见明显结节样病灶,密度均匀,钙化灶未
见。
3.病理活检:右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。
诊断:
乳腺癌(右侧),待进一步分期。
治疗计划:
1.咨询会诊:患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨
论和制定。
2.淋巴结穿刺活检:行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检,进一步确
定淋巴结转移情况。
3.预手术准备:术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能
等检查,以评估手术风险。
附件:
1.乳腺超声检查报告
2.乳腺钼靶检查报告
3.病理活检结果
法律名词及注释:
1.乳腺增生症:一种常见的乳腺良性疾病,特征为乳房内的腺
体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。
2.乳腺占位性病变:可指乳腺内的肿块、结节等异常改变,有
可能为恶性乳腺癌的预警信号。
3.乳腺导管癌:一种常见的乳腺癌类型,起源于乳腺导管上皮
细胞。
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