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乳腺癌(肿瘤科)住院病例

乳腺癌(肿瘤科)住院病例

病历号：

姓名：

性别：

年龄：

入院日期：

科室：肿瘤科

床号：

主诉：

患者主诉乳房内有肿块，持续数月并逐渐增大。

现病史：

患者发现右侧乳房内有质地较硬的肿块，初期无痛症状，后逐

渐增大并出现间歇性疼痛。至今已持续数月，近期乳房肿块呈明显

增大趋势。没有出现咳嗽、胸闷、乳房溢液等症状。

既往史：

1.乳腺增生症：确诊于2010年，未行手术治疗，未使用激素

类药物治疗。

2.月经周期规律，无月经异常。

家族史：

患者无乳腺癌家族史。父亲患有高血压。

体格检查：

一般情况：患者一般情况良好，生命体征稳定。

乳房：右乳房皮肤未见红肿、皮疹，乳晕、乳头未见异常。右

侧乳房具有明显肿物，质地硬，边界不清，活动度差。左乳房无明

显异常。

辅助检查：

1.乳腺超声检查：右乳腺见不规则形状乳腺团块，约3cm×

4cm，边界不清，内部可见低回声区，推测为乳腺占位性病变，需

进一步明确性质。

2.乳腺钼靶：右乳腺见明显结节样病灶，密度均匀，钙化灶未

见。

3.病理活检：右乳腺组织病理切片显示乳腺导管癌。

诊断：

乳腺癌（右侧），待进一步分期。

治疗计划：

1.咨询会诊：患者将面诊乳腺外科医生进行手术治疗方案的讨

论和制定。

2.淋巴结穿刺活检：行右腋窝可疑淋巴结穿刺活检，进一步确

定淋巴结转移情况。

3.预手术准备：术前准备血常规、肝功能、肾功能、凝血功能

等检查，以评估手术风险。

附件：

1.乳腺超声检查报告

2.乳腺钼靶检查报告

3.病理活检结果

法律名词及注释：

1.乳腺增生症：一种常见的乳腺良性疾病，特征为乳房内的腺

体增生、乳房囊肿、乳腺纤维瘤等。

2.乳腺占位性病变：可指乳腺内的肿块、结节等异常改变，有

可能为恶性乳腺癌的预警信号。

3.乳腺导管癌：一种常见的乳腺癌类型，起源于乳腺导管上皮

细胞。