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住院病历质量管理实施方案

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制定病案质量管理实施方案。

一、病历书写要求

病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。

各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。

二、病历质量管理

第一级:主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程,及时打印、签名。病案归档前，认真对照规范要求进行自查,对所管病人的病历质量负责.

第二级：科主任,对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导,病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并催促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性.定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者(病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾)的病历书写及诊疗知情允许、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。

第三级：医务科(包括病案室及医院病历评审专家组)。医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。

1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。

2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控,以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计划再次手术等.

3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量(重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种知情允许告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况)。

4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工作成绩突出奖。

三、评定办法

(一)病案质量评定实行单项否决制,对影响病案质量的重要

环节和项目实行单项否决制。(详见《医院病历质控标准》)

(二)凡存在以下主要缺陷之一者,病历质量直接降为乙级

1、病案首页医疗信息未填写，或者缺项、错项达三项(含三项)以上。

2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或者诊疗计划有原则性错误。

3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或者失实，导致诊断缺乏依据。

4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或者报告单。

5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论(急诊手术除外).

6、无三级医师查房或者超过规定时间(一周)；疑难、危重症入院或者大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或者副主任医师以上人员查房记录.

7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或者死亡病例讨论。

8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。

(二)凡浮现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历

1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果.

3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

4、重要操作失误者。

5、按规范要求应有知情允许书而缺如。

6、病历归档时若缺少住院病案首页、出院小结、入院记录、

病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、各种病例讨论记录、术后首次病程记录)、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清单记录、会诊记录、医患沟通记录、各种知情允许书、辅助检查报告单(包括病理报告单、医学影像检查报告、化验报告单)、医嘱单等任一项按丙级病历处罚。

四、病案质量控制目标

归档病历甲级病案率≥90%，患者出院后,住院病历在两个工作日病案回收率达到≥95％，在7个工作日内归档率100％.杜绝丙级病历和病历丢失。

五、奖惩办法

优秀病历奖励办法：

1、根据医院管理需要，定期或者不定期进行优秀病历评比或者

病历书写竞赛活动，病历质量评选第一位的