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臀部及下肢疼痛诊疗思路

臀部不同区域疼痛的判断，对软组织引起的下肢疼，有较为明显

的指导意义。臀部肌肉较多，为探讨方便，我们可用十字座标，从中

间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。

1、臀部上内区疼痛的常见软组织损害特点为：

疼痛在臀上内较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此

神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下

至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，

无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身

来。

①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2-5厘米处），

作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，为

臀上皮神经损伤，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可

触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样

以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。

②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，

指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的

臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋

膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及

僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。

③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到

二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位

置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮

神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中

肌则从内上斜向外下。

④若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有

指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；症状

影响范围也不一样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部

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及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛

除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉

性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，

故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。

2、臀部下内区疼痛的软组织损害的特点为：

①臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标

稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神

经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大

腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨

神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性

还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。

②若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为

股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有

时其痛点在股方肌上方，则可能为深部臀小肌的损伤，临床少见。

③若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，

需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹

响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关

节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可

触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。

④疼痛的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨

结节的关系。

⑤若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着

区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。