胆道出血课件.pptVIP

其他辅助检查但因胆道出血常呈周期性发作,发作间歇期不能看到活动性出血,故内镜检查应在出血期进行。Sandblom提出内镜检查应列为胆道出血患者的常规检查,因为它能排除其他来源不明的胃肠道出血。胆管无急性炎症时,可经纤维十二指肠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。成功的造影可显示胆管中血凝块的充盈缺损、造影剂与肝内血肿、动脉瘤或其他腔隙相通,从而获得胆道出血的定位诊断。3.超声显像B超显像仅用于寻找胆道出血的原因,如肝内血肿、脓肿、良性或恶性肿瘤、胆管有无扩张等。其他辅助检查其优点在于方便易行、无损伤性、可反复测试。4.CT扫描和磁共振成像(MRI)胆道疾病CT定位诊断正确率胆总管病变为82.4%,对肝胆管及胆囊病变均为66.7%；定性诊断正确率胆管疾病为70.6%,胆囊疾病为66.7%,肝胆管病变为55.6%。CT扫描和MRI检测仅对引起胆道出血的原发病灶的定位和定性诊断有帮助。5.核素显像Whelan认为核素(核素99mTc)肝胆显像能显示肝胆系肿瘤、外伤、血肿、炎症,对胆道出血的病因检查有特殊的诊断价值。6.剖腹探查经上述方法均不能确定胆道出血的部位时,剖腹探查是明确出血部位的惟一途径。其他辅助检查术中依序探查胃、十二指肠、肝、胰、脾,排除其他原因的出血后再探查胆道。诊断根据典型的症状，结合有腹部外伤史、肝手术及肝胆疾病等病史，一般来说诊断不会有困难。然而文献中报告，本病术前能够确诊者很少。一般是经过一次至数次手术后始得诊断。据认为，本病误诊的原因是多方面的:①对本病认识不足。②在分析病情时忽视了外伤史，或认为外伤史与胃肠道出血无关系。③胃肠道出血时经常考虑为溃疡病所致，为确定有无溃疡，常反复作GI检查，因而延误了诊断；GI检查阴性时，则误认为是应激性溃疡；出现黄疸时，则又误认为是大量输血引起的血清性肝炎或溶血所致。诊断④有手术史者,使情况进一步复杂化,如易误认为术后应激性溃疡,维生素K缺乏引起的出血倾向,或胃肠道损伤等。⑤本病出血量有一定限制,而且有较长时间的间期,也是易延误诊断的一个原因。鉴别诊断1.胆道蛔虫症单纯的胆道蛔虫症多见于青少年,常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛,少数患者采取膝胸卧位时疼痛可有所减轻,疼痛常阵发性发作,缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有呕吐,甚至有呕吐出胆汁者,也有呕吐出蛔虫者。疼痛发作期症状虽很重,但腹部常缺乏体征,这是胆道蛔虫症的特点。如行B超检查,有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言,根据疼痛特点及B超检查,本病的确诊率可达90%以上。鉴别诊断2.消化性溃疡穿孔上腹部剧痛并迅速遍及全腹、体检发现腹肌板样强直,全腹有压痛与反跳痛,肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现隔下游离气体。结合既往有溃疡史等诊断不难确定。3.心绞痛或急性心肌梗死少数心绞痛或急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛,且疼痛可向左上腹和右上腹放射。严重者常有烦躁不安、冷汗、有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。鉴别诊断4.急性病毒性肝炎多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。黄疸出现快、逐渐加深,约1～2周达到高峰。多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性黄疸的声像图表现,仅见肝脏稍增大,肝实质回声增强,密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出肝炎的病毒标志物。5.胰头癌胰头癌以男性多见,发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深,上腹部疼痛多与体位有关,平卧位时疼痛加重,而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。鉴别诊断十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大,移位及胃肠受压等征象。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。治疗1.非手术治疗部分胆道出血的病例，在非手术治疗下，出血有自止倾向。胆管内滴注去甲肾上腺上腺上腺素、凝血酶、过氧化化氢（双氧水）、卡络磺钠（阿度那）有成功止血的报道。但非手术治疗不能处理胆道出血的病因，因而止血效果欠确切。统计国外资料胆道出血404例，行非手术治疗105例，止血42例，占40%；死亡63例，占60%。手术治疗299例，成功217例，占72%，死亡82例，占28%。行非手术治疗的指征为:①出血量不多，或多次出血，但出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长；②无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管