腰痛的诊断与鉴别诊断.pptVIP

临床表现全身症状:慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦…..）局部症状:多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致。体征姿势异常:静态、动态。托颈、叉腰等运动受限:“腰背僵”－最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。拾物实验阳性压痛、叩击痛、肿胀、畸形寒性脓肿（阴疽）滑脱分度:Meyerding分类度法（1932年）:滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4以内者为Ⅰ度，在2/4以内者为Ⅱ度，超过2/4以上者为Ⅲ度，超过3/4者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为Ⅴ度。3.腰椎管狭窄症定义腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马尾、神经根受压迫的症候群。四大发病特点常见中老年发病比率高伤残程度重手术病例多椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎管壁及马尾神经椎管后壁椎管前壁马尾神经椎弓根椎间孔硬膜囊神经根先天性（发育性）后天性（获得性）退变性混合性峡部裂医源性创伤后其他退变性混合性病因分类解剖结构分类中央椎管狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄主要临床表现跛神经源性间歇性跛行子(姿)症状与姿势关系密切止(肢)下肢神经症状痛慢性腰背痛1.神经源性间歇性跛行主要临床表现压迫因素血循环障碍炎性刺激主要临床表现前屈缓解后伸重上坡容易下坡难骑车可以步行难2.症状与腰椎姿势密切相关过屈位椎管径增大过伸位变小主要临床表现3.下肢神经症状疼痛肌肉萎缩无力腱反射减弱麻木主要临床表现疼痛轻微慢性疼痛活动减轻咳嗽无碍4.腰背痛麻(马)马尾症状将(僵)腰部僵硬少主诉多、体征少动动态性其他临床表现临床表现小结主要临床表现“跛子（姿）止（肢）痛”其他临床表现“麻（马）将（僵）少动”记忆方法一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你:麻将要少动，你的痛才会好初步诊断跛出现神经性间歇性跛行子(姿)症状过伸加重前屈减轻止(肢)下肢疼痛或感觉运动障碍痛腰背部的慢性疼痛年龄超过50岁影像学检查影像学检查X线平片椎管造影CT扫描磁共振成像X线平片影像学检查横径小于18mm矢径小于13mm脊椎指数大于4.5脊椎指数:椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积之比大于4.5，应考虑椎管狭窄。影像学检查椎管造影很有价值的方法显示病变部位及程度前后径小于10mm影像学检查CT扫描临床符合率极高横径小于13mm矢径小于10mm神经根管口小于3mm影像学检查MRI检查诊断符合率较高鉴别诊断意义大鉴别诊断血管性间歇性跛行患肢皮肤颜色改变姿势改变无影响动脉波动减弱消失造影血管有狭窄病变鉴别诊断单纯腰椎间盘突出症好发于青壮年咳嗽加重症状影像检查鉴别鉴别诊断腰椎结核结核病史中毒症状血沉升高坏死畸形鉴别诊断椎管内肿瘤剧烈疼痛持续存在平卧加重夜间痛醒影像检查3.感染性脊柱炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染脊椎结核1.椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径:血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散（1）椎体化脓性骨髓炎起病急、全身中毒症状明显,寒战高热腰背部疼痛,不能翻身,椎旁肌痉挛、局部有叩击痛。早期X线检查无异常,CT有助于诊断治疗以保守治疗为主,全身应用足量有效抗生素（2）椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径:医源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等。（2）椎间隙感染金黄色葡萄球菌所致者,起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者,病程趋于慢性。腰背痛加重、可有放射痛,不敢翻身、精神紧张、恐惧。震床实验阳性。（2）椎间隙感染诊断意识：1、凡做介入治疗的患者，术后7天左右出现腰痛加重，要高度警惕。2、术后一周严密观察患者的体温，复查血象、血沉、C反应蛋白。3.如高度怀疑者应急查MRI。（2）椎间隙感染治疗：1、早期诊断是关键。2、绝对卧床休息。3、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。4、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。5、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：600—800万单位q8h。可口服利福平。6.椎间盘冲洗：用克林霉