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关于医院医疗机构依法执业自查工作实施方案(必威体育精装版版)
目录
TOC\o1-2\h\u21174关于医院医疗机构依法执业自查工作实施方案(必威体育精装版版) 1
23568一、指导思想 2
13980二、工作目标 2
3033三、自查内容 3
172641.医疗机构执业资质 3
12662.医务人员执业资格 3
74323.医疗技术临床应用管理 3
160354.医疗质量管理 4
238555.药品和医疗器械管理 4
298596.医疗广告和宣传 4
7537四、工作步骤 5
154171.动员部署阶段(2024年1月1日-2024年1月31日) 5
82482.自查自纠阶段(2024年2月1日-2024年6月30日) 6
203203.总结评估阶段(2024年7月1日-2024年7月31日) 6
7149五、工作要求 7
97061.加强组织领导 7
327562.严格落实责任 7
299553.注重整改实效 7
27514.加强宣传培训 8
121615.强化监督检查 8
为切实加强医院依法执业管理,规范医疗服务行为,保障医疗安全,提高医疗质量,维护人民群众健康权益,根据相关法律法规及政策要求,结合我院实际情况,特制定本实施方案。
一、指导思想
全面贯彻落实党的卫生健康工作方针,以保障人民群众健康为中心,强化医院依法执业意识,提升医院依法治理能力和水平,推动医院高质量发展。
二、工作目标
1.建立完善的医院依法执业自查工作体系和长效机制,确保自查工作常态化、规范化开展。
2.全面排查医院在执业过程中存在的各类违法违规问题,及时发现并纠正,有效防范医疗风险。
3.增强医务人员依法执业的自觉性和主动性,提高医疗服务质量和安全水平,提升患者满意度。
4.促进医院管理规范化、科学化,提升医院整体形象和社会公信力。
三、自查内容
1.医疗机构执业资质
-核查《医疗机构执业许可证》的有效期、登记事项(名称、地址、法定代表人、主要负责人等)变更情况、诊疗科目设置与实际开展情况、校验记录等。检查医院是否按照核准的地址和范围开展诊疗活动,有无擅自变更执业地点、增设诊疗科目等行为。
2.医务人员执业资格
-核实医务人员的执业证书取得情况、注册地点及范围、定期考核情况等。排查是否存在使用未取得相应执业资格证书的人员从事医疗活动,以及医师超范围执业、护士未按规定注册变更等问题。
3.医疗技术临床应用管理
-审查开展的医疗技术是否在国家和地方相关规定的范围内,包括限制类医疗技术的备案和开展情况。检查新技术、新项目的准入审批、风险评估、伦理审查及备案等手续是否完备。评估医疗技术临床应用的安全性、有效性和合理性,是否建立了相应的管理制度和跟踪评估机制。
4.医疗质量管理
-评估病历书写的规范性、完整性和准确性,包括病历内容是否符合诊疗规范、签字是否齐全等。检查医疗核心制度(首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、危急值报告制度等)的执行情况,是否存在落实不到位的问题。考核医疗质量控制指标的完成情况,如治愈率、好转率、死亡率、感染率等,分析质量偏差原因并采取改进措施。检查医院感染防控措施的落实情况,包括消毒隔离制度执行、手卫生规范遵守、医疗废物及污水处置等是否符合标准要求。
5.药品和医疗器械管理
-清查药品的采购渠道是否合法,供应商资质是否齐全,储存条件是否符合要求,药品使用是否遵循合理用药原则。核查医疗器械的购进、验收、存储、使用、维护、报废等环节的管理情况,是否建立了医疗器械不良事件监测报告制度并有效执行。
6.医疗广告和宣传
-审查医院发布的各类医疗广告和宣传资料的内容是否真实、准确、合法,有无夸大疗效、虚假宣传等行为。检查医疗广告的发布形式和渠道是否符合相关法律法规规定,是否经过审批或备案。
四、工作步骤
1.动员部署阶段(2024年1月1日-2024年1月31日)
-成立领导小组
-成立医院依法执业自查工作领导小组,由院长担任组长,副院长担任副组长,各科室负责人为成员。领导小组下设办公室,设在医务科,负责日常组织协调和管理工作。责任分工
-组长:全面负责医院依法执业自查工作的领导和决策,统筹协调各部门工作,确保自查工作顺利推进。
副组长:协助组长开展工作,负责分管领域内自查工作的组织实施和监督指导,对自查发现的问题提出整改意见和建议。
医务科:负责制定自查工作方案和计划,组织医务人员进行法律法规培训,协调各科室开展自查自纠工作,汇总、分析和上报自查情况,对医疗技术、医疗质量等方面的自查工作进行重点指导和监督。
护理部:负责护理人员执业资格审查和护理质量管理
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