临床肩周炎疼痛期及冷冻期治疗及肩周炎治疗策略.doc

临床肩周炎疼痛期及冷冻期治疗及肩周炎治疗策略

肩周炎，又称冻结肩，是以肩关节疼痛和活动受限为特征的肩关节疾病。虽然肩周炎是一个自限性良性疾病，但50%未经规范治疗的肩周炎患者在7年后仍然遭受疼痛和关节活动障碍的困扰。因此，尽早治疗、规范治疗是解除病痛，避免产生后遗症的关键策略。

疼痛期的治疗

该期保守治疗可使90%的患者成功治愈，因此应作为首选。保守治疗包括口服药物、类固醇痛点注射和物理治疗。

口服药物?

抗炎镇痛药如非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）应视为肩周炎治疗的首选。在疼痛期尽早使用NSAIDs药物，可使肩周炎痊愈，终止在疼痛期。门诊患者抱怨服用镇痛药无效，也有文献报道使用NSAIDs药物无效，根据我们的临床经验，疼痛期服药10d后疼痛逐渐减轻，20～30d后疼痛完全消失。

由于服药后的8～10d肩部仍然疼痛，一些患者便认为无效，放弃了服药治疗，因此疼痛期服用NSAIDs药物时间要足够长。根据我们的经验应选择COX?2的抑制剂，如依托考昔（etoricoxib）和塞来昔布（celecoxib）。这类药抗炎作用强大、胃肠道的刺激小、患者容易接受，疗效自然肯定。?

冻结期无论进行何种治疗，服用NSAIDs药物应贯彻整个阶段，因为消除肩周的炎症是治疗的前提，没有这个前提，即使其他治疗有效，也是暂时的，容易复发。

皮质类固醇痛点注射?

皮质类固醇痛点注射疗效确切。疼痛期尽早痛点注射，患者夜间剧痛可消失，阻断了向冻结期发展，可避免冻结期复杂治疗，应作为疼痛期的首选治疗。除血糖控制欠佳、局部感染、患者无法配合等皮质类固醇使用的禁忌症外，患者同意后均可痛点注射。疼痛期应选择如喙突、结节间沟、肩峰下、冈下等压痛点。

皮质类固醇注射疗效与注射部位无关的观点似有不妥，原因可能是痛点选择有偏差。可使用地塞米松棕榈酸酯注射液（或地塞米松）+利多卡因混合液，也有使用倍他米松，国外有报道使用曲安奈德。

颗粒型的类固醇容易造成肌腱损伤，曲安奈德可造成注射区皮下组织的挛缩和皮肤白化，故不推荐使用。注射间隔1～2周，第二次注射只针对遗留的痛点。肩关节腔内注射疗效差，避免使用。

物理治疗

作为初级治疗，物理疗法广泛用于肩部疾病。包括推拿按摩、针灸、艾灸、红外线热疗等。但是单纯物理治疗效果不理想，应物理治疗与口服NSAIDs药物、类固醇痛点注射相结合，疗效更佳。

冻结期治疗

该期应首选肩关节软组织松解术进行治疗。包括麻醉下手法松解术（MUA）、关节镜下关节囊松解术（ACR）。冻结期保守治疗无效者，均为手术治疗的适应证，无需等待3～6个月。

麻醉下手法松解术?

冻结肩MUA必须在麻醉下实施，严禁非麻醉下实施暴力松解，这个理念务必牢固树立。麻醉后消除了因疼痛产生的肩部肌肉对抗，此时造成的损伤最小。

MUA一般在5min内完成，所以多选择静脉全身麻醉。优点是苏醒快，缺点是苏醒后肩部疼痛剧烈，后续使用镇痛药，我院使用静脉芬太尼镇痛泵，2d后撤泵。

也可以选择肌间沟法臂丛神经阻滞，因为可能阻断了部分颈丛神经，所以麻醉非常完善，后续的疼痛也会减轻。松解后患者应继续服用NSAIDs药物，如果肩部仍然疼痛，可在痛点实施类固醇注射。肩关节应保持经常性的活动锻炼，避免再次“冻结”。MUA是治疗冻结肩简单而有效的方法，疼痛科实施无困难。

关节镜下关节囊松解术

开放手术下松解现已被ACR所替代。ACR是一种较新的技术，在关节镜下可以松解部分或全部关节囊，手术有多种做法，但多数需要松解肩袖间隙、喙肱韧带和肩胛下上纤维。

MUA后复发者，可实施ACR。术中注意切勿损伤腋神经。ACR在病变部位实施精准松解，病灶区配合类固醇注射，疗效确切，是目前外科手术治疗冻结肩的最佳选择。

肩周炎的治疗

策略目标是减轻疼痛，恢复肩关节活动范围。应按照分期，制定治疗方案。

疼痛期?

以口服NSAIDs药物和类固醇痛点注射为主，目的是消除炎症，快速缓解疼痛。此期服药时间要足够长，对于原发性肩周炎可以终止继续发展。肩周有压痛点，可实施类固醇痛点注射。

冻结期

以恢复肩关节活动范围为目标。物理治疗无效时，可先实施MUA，如再次“冻结”，可实施ACR。此期仍要继续服用NSAIDs药物，如肩关节仍遗留疼痛，可实施类固醇痛点注射。此期要坚持肩关节拉伸锻炼，避免复发。

类固醇的使用?

仅限于痛点注射，使用量勿过大，以减少不良反应。一般不超过2次，多次注射会造成肩部韧带的断裂损伤。

物理治疗或自主锻炼?

必须在使用NSAIDs药物或类固醇痛点注射的前提下进行，肩关节周围的炎症受到抑制后，肩关节锻炼才有效，盲目锻炼只会加重肩关节疼痛和僵硬。这一原则应该让患者充分理解，便于医患形成合力，