感染性疾病病的经验治疗原则.pptx

药师在感染性疾病病治疗中的责任

吉林大学第二医院

马忠森

什么是合格的药师

合格的药师=全科医师+药理学家+医药管理学家

1、通晓基础医学、预防医学、临床医学各学科基本知识，参与临床所有医疗行为、指导临床医师对疾病的预防、诊断和治疗，尤其是合理用药。使疗效最大化和副反应最小化

2、医药的研究，开发。

拯救5亿人的“中国神药”——青蒿素

化疗药的副作用

3、药事管理

4、给政府当参谋

抗感染治疗应遵循的原则：

·目标治疗

明确了病源菌

-获得了抗生素敏感性实验结果

·经验治疗

·尽可能保证初始治疗的正确

根据感染部位-可能的病原菌

根据发病场所-可能原发病

根据年龄情况

当地细菌感染的流行病学资料

◆应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案

◆考虑病人生理和病理生理状态

◆其它因素

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·目标治疗

·明确了病源菌

-获得了抗生素敏感性实验结

经验治疗

·尽可能保证初始治疗的正确

根据感染部位-可能的病原菌

-根据发病场所-可能原发病

-根据年龄情况

-当地细菌感染的流行病学资料

◆应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案

◆考虑病人生理和病理生理状态

◆其它因素

实验室药物敏感性监测的解读

·意义：反映药效学现状/慎重使用抗菌药物，根据敏感性、耐药性选择药物制定治疗方案

·实验室药物敏感性监测的不足

-临床医生送的标本数量

-实验室标本处理

-实验室收集菌株/大型教学医院/ICU抗生素选择压力导致耐药性高估!

-缺乏临床背景资料/不能用于指导个体化用药

(年龄、基础疾病、社区/医院感染、前期抗菌药物使用情况)

结果估计

·75岁老年女性，诊断：COPD合并感染、心功能IV级、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。痰中一次培养出，鲍曼不动杆菌：泛耐药(包括碳青霉烯)

如何治疗?

-舒普深

-舒普深+多西环素

-舒普深+多西环素+环丙沙星

-碳青霉烯

-I类碳青霉烯(Ertapenem)+阿奇霉素

-IⅡ类碳青霉烯(meropenem)+阿奇霉素

-Ⅱ类碳青霉烯(imipenem)+斯沃+抗真菌药

细菌耐药方式

●细菌外膜通透性改变

●间孔缩小，Biofilm生物被膜12%●ESBLs80%

●PBP的亲和力8%

●主动外排(泵学说)

●染色体基因突变

细菌耐药原因：

1、缺乏行政和法律界定

(1)医院重视病原学检查不足

(2)药剂师缺乏对抗生素管理责任心

(3)临床医师对抗生素选择不合理

(4)抗菌谱宽、联合用药多、预防用药时间过长

(5)不了解抗生素的PK/PD,给药时间、剂量、方法存在问题

2、畜牧养殖业中广泛使用，导致细菌的驯化和进化

3、抗菌素压力过大-泛耐菌产生

(1)三代头孢菌素过量使用------ESBLs

ESBLs一大肠杆菌、肺克、其他肠杆菌科

MRSA一甲氧西林耐药金葡菌

VRE一万古霉素耐药肠球菌

(2)四代头孢菌素过量使用-鲍曼不动杆菌

(3)碳青霉烯类过量使用-鲍曼不动杆菌，绿脓杆菌

关于ESBLs的临床要点

产β-内酰胺酶——克雷伯菌属，大肠杆菌多见

能水解青霉素及I、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素的β-内酰胺环

(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟)并氨曲南

----(2001,NCCLS-美国国家实验室标准化委员会)

上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，检验师也要包耐药，临床医师也不能使用β-内酰胺类抗生素。

头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响

ESBLs多数可被克拉维酸抑制。

细菌培养结果

大肠杆菌药敏

头孢吡肟-(iv)耐药

头孢哌酮-(iv)耐药

头孢他啶-(iv)耐药

替卡西林-(iv)耐药

哌拉西林-(iv)耐药

头霉素-(iv)敏感

碳青霉烯类-敏感

细菌产哪种耐药酶?

概念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色

体介导的诱导酶。

产酶菌：肠杆菌属(阴沟肠杆菌等),

G-菌弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、

铜绿假单孢菌属、莫根菌属。

耐药：头霉素、一、二、三代头泡菌素、单环类和酶抑制剂!

其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株!

近年质粒介导的产AmpC酶株增加

选择药物：四代头孢、碳青酶烯类

AmpC酶的临床要点

细菌培养结果克雷伯菌：药敏

头孢吡肟-(iv)敏药

头孢哌酮-(iv)耐药

头孢他啶-(iv)耐药

替卡西林-(iv)耐药

哌拉西林-(