急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南课件.ppt

急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南肺血管造影肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南肺血管造影直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南深静脉血栓的检测下肢B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状的DVT的诊断结果并不可喜。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南深静脉血栓的检测下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（30～50%），因此正常US结果不能除外PE。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南诊断怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南一般治疗急性大块PE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南一般治疗许多大块PE的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在PE及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PE病人血管加压药物可用于低血压的PE病人监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南溶栓治疗绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血

急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南溶栓治疗相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板100,000/mm3，PT50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞的

诊断和治疗急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南流行病学PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约１２～１５％）３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南流行病学PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30％，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至２～８％。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南流行病学为临床目的，将PE分为两大类：大片状PE:有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南易患因素原发性

抗凝血酶缺乏?先天性异常纤维蛋白原血症?

血栓调节蛋白?高半胱氨酸血症?

抗心肌碱脂抗体?纤溶酶原激活抑制剂过量?

蛋白C缺乏前凝血酶20210A突变

纤溶酶原缺乏VLeiden因子（APC-R）蛋白S缺乏异常纤溶酶原血症

Ⅻ因子缺乏急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南易患因素血栓的先天性易患因素是罕见的。对小于40岁出现原因不明