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医院临床诊疗常规与技术操作规范制定与

更新管理办法

一、医院各科室要根据医学的发展需要，遵循安全、有

效、合法、规范的原则，参照各级卫生行政部门、专业学术

团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，定期对临床指

南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用

的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实

完成。

二、临床科室负责定期对本专业的医务人员进行新的

《临床诊疗常规与技术操作规范》培训与考核，科室负责人

结合被考核者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其

业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限

的依据。

三、医院由医疗质量与安全管理委员会全面负责该项工

作的理论和技术论证，并提供权威性的评价，包括提出临床

指南/规范准入政策与建议，以及临床指南/规范准入有关的

咨询工作。

四、严格规范临床诊疗常规与技术操作规范的准入制度，

凡引进本院尚未使用的新临床诊疗常规与技术操作规范，首

先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效

性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床

实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床诊疗常

规与技术操作规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医

疗质量与安全管理委员会至少3名相关专家进行评估。

五、批准程序。

1、各临床科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规

范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/

规范，提交医院医疗质量与安全管理委员会审核。

2、各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组

织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并提供权威性

的评价及建议。

3、通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科

室落实执行。

4、根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制

定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。

六、试行程序及监管规定。

1、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《临床诊

疗常规与技术操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培

训及执行情况进行监督管理与信息支持服务，每两年组织各

科室对《临床诊疗常规与技术操作规范》进行修订。

2、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应

及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅

或权威医疗机构的修改依据。

七、本规定从下文之日起执行。

附件二

第二附属医院

临床诊疗常规与技术操作规范更新申请表

申请科室申请日期

申请更新项目

更新的疾病诊

疗指南/规范

（摘要）

科室进行可行性研究，确认其安全性、有效性及实用性评定

安全性评定：

科室质量控制

有效性评定：

小组讨论结果

实用性评定：

科主任意见

签章：

年月日

医务科意见

签章：

年月日

医疗质量与安

全管理委员会

签章：

意见

年月日