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营养风险筛查评估检查表

1.患者基本信息

-姓名：________________

-性别：________________

-年龄：________________

-身高：________________

-体重：________________

-住院号：________________

-就诊日期：________________

2.营养评估

请对以下问题进行评估，并在相应选项前打钩或填写数字。

2.1食欲程度

-[]食欲正常

-[]食欲好但挑食

-[]食欲减退

-[]不挑食但食量变少

-[__]其他：________________

2.2食物摄入情况

-[]摄入正常

-[]偏食，限制食物种类

-[]忌口或有过敏反应

-[]进食困难

-[]食物摄入不足

-[__]其他：________________

2.3体重变化

-[]体重稳定

-[]体重增加

-[]体重减少

-[]体重波动大

-[]不清楚体重变化情况

-[__]其他：________________

2.4营养状况

-[]营养状况良好

-[]营养不良

-[]有营养不良风险

-[]不清楚营养状况

-[__]其他：________________

3.营养问题识别

请根据患者情况选择适用的问题。

3.1营养不良风险因素

-[]饮食不均衡或不合理

-[]摄入不足

-[]消化吸收功能受损

-[]压疮或创伤

-[]代谢过程异常

-[]铁、维生素D等缺乏

-[]长期使用药物

-[]疾病或手术后恢复阶段

-[]其他：________________

3.2营养医疗问题

-[]蛋白质不足

-[]碳水化合物不足

-[]脂肪不足

-[]膳食纤维不足

-[]维生素缺乏

-[]矿物质缺乏

-[]液体摄入不足

-[]其他：________________

4.营养干预方案

请根据患者情况选择适用的干预方案。

4.1饮食调整

-[]平衡膳食

-[]高蛋白饮食

-[]高热量饮食

-[]高纤维饮食

-[]补充维生素

-[]补充矿物质

-[]改变进食方式

-[]其他：________________

4.2营养补充

-[]乳剂

-[]口服补充品

-[]静脉注射

-[]营养管饲

-[]其他：________________

4.3营养支持

-[]营养咨询指导

-[]营养监测评估

-[]营养护理措施

-[]其他：________________

5.其他建议或备注

____________________________

6.答题人信息

-姓名：________________

-职务：________________

-日期：________________