医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南的团体标准.docxVIP

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医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南的团体标准

0.1总则

为指导医疗机构遵循科学的活动程序，规范、正确地运用根本原因分析法对不良事件进行有效管理，特制定本文件。

根本原因分析法是针对已发生的不良事件进行回溯性、结构化的问题处理方法。该方法从不良事件发生的表征入手，通过对相关结构要素、过程要素的分析，探求导致不良事件的根本原因，进而采取有效的方法消除根本原因，以防止该类不良事件再次发生。

根本原因分析的重点在于某一警讯事件、有严重不良后果事件，或某些无严重不良后果事件、隐患事件发生后，针对组织体系和流程的改善。

根本原因分析的核心理念是分析组织机构系统层面及工作过程存在的问题，而非追究

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