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病理科质量管理制度

1.根据卫生部和省市主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定

明确质量管理目标；

2.成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认

真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富

的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及

时发现问题并予以纠正。

3.制订病理科规范化制度

规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项

规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。

4.坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自

我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。

它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行

的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：

（1）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。

（2）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊

断。

（3）病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保

管。

（4）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良

率。

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（5）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

（6）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。

（7）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

5.搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是

推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括

科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的

综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家

实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。

病理科诊断工作制度

1．病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须

由具有资质的病理医师完成；

2．满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报

告；

3．病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；

4．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及

时联系送检医师。

5．阅片时必须全面，不要遗漏病变。

6．遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。

7．病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变

性质，需重新审查。

8．建立病理诊断三家复查制度。住院医师负责初检，病

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理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主

任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊

断报告准确率≥95%；

9．特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符

合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资

职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的

需要外出会诊；

10．冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发

并有5年以上病理阅片诊断经历；

11．每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职

称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和

会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应的记录；

12．院外会诊均由副主任医师职称以上人员签