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急性腹膜炎护理查房

普外二周龙萍

2024-9-27

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概述

急性腹膜炎是一个常见外科疾病,由细菌感染或化学性刺激所引发。

不是单独一个疾病,而是继发于腹腔内脏器炎症、穿孔或外伤性破裂征侯群。

发病率比较高,病情比较危急。

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解剖

腹膜是一层很薄浆膜,腹膜腔是人体最大浆膜腔。

面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。

腹膜分壁层和脏层,两层之间所形成腔隙叫腹膜腔。

腹膜腔有大小两部份,大小腹腔借网膜孔相通。

男性腹腔是完全封闭。

女性腹腔借输卵管漏斗,子宫阴道与外界相通。

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腹膜生理功效

渗出:

正常75-100ml,润滑腹腔。

含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。

大量渗出可稀释毒素、可引发水电解质平衡失调和低蛋白血症。

粘连:

炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、预防感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。

吸收:

渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。

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分类与病因

分类:

细菌化学物理

急性亚急性慢性

细菌性非细菌性

弥漫性不足

继发性原发性

病因:

原发性腹膜炎

继发性腹膜炎

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原发性腹膜炎

指腹内无原发性病灶,细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔,引发腹腔感染。

多为弥漫性腹膜炎,常见儿童、老人及肝硬化腹水者。

病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等

进入腹腔路径:

血行:呼吸道或泌尿系统病菌,多见婴儿和儿童

上行性:女性生殖道,淋球菌

直接扩散:泌感细菌经过腹膜扩散

透壁性感染:肠内细菌经过肠壁进入腹腔,见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等

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继发性腹膜炎

最常见

由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染造成内容物流入腹腔,含有细菌和毒素渗出液渗透腹腔。

原因:

腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因,手术污染,腹前、后壁严重感染等。

细菌:

胃肠常驻菌,其中大肠杆菌最多见,其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌

多为混合感染、毒性猛烈。

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急性腹膜炎常见病因

急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔,女性生殖器官化脓性炎症,急性胰腺炎,肝脓肿破裂

空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔,肠管损伤破裂,肠梗阻所致肠坏死穿孔

实质性脏器破裂:肝脾破裂

腹部外伤或手术:腹部穿透伤,手术中污染或消化道吻合口瘘。

腹膜炎分类不是静止不变,而是不停地改变着。

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临床表现

两大症状:腹痛＋恶心呕吐。

四大致征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。

四小体征:视、听、触、叩。

腹痛:最主要,连续性猛烈,腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。

恶心、呕吐:早期反射性,晚期麻痹性呕吐。

全身症状:体温升高,脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。

腹膜刺激征:

腹部压痛、反跳痛和腹肌担心。肌担心可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为显著。

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腹部体征

视诊:

腹式呼吸减弱或消失

腹胀是病情加重晚期标志

触诊:

压痛、反跳痛、肌担心标志性腹膜刺激征

腹肌担心程度反应病变程度,但儿童腹肌发育未健全,老年人腹肌已萎缩,腹肌担心就不如青壮年显著。

叩诊:肝浊音界,移动性浊音

听诊:肠鸣音减弱或消失

指诊:Douglas腔饱满、触痛

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辅助检验

X线:小肠胀气、液气平面,膈下游离气体。

B超:腹腔液体部位和量,引导腹穿或灌洗。

腹穿:观察积液性质、试验室分析或细菌培养。

CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。

化验:WBC↑、N↑或有中毒颗粒。

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坏死肠管

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病例

患者女性，65岁，退休工人。主诉:腹痛7小时余。病史