省外建设工程质量检测机构进琼备案申请表.doc

省外建设工程质量检测机构

进琼备案申请表

检测机构名称：

填表日期：年月日

填表说明

一、本表适用于省外建设工程质量检测机构申请备案使用。

二、本表可从海南省建设工程质量检测信息平台在线填报。内容填写要具体、真实，本表应使用计算机打印，一式二份。

三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4(210x297mm)。

四、本表须附有关附件材料：

（一）法人营业执照副本原件及复印件；

（二）检测机构资质证书副本及复印件；

（三）检测机构法人代表、在琼分支机构负责人、技术负责人、质量负责人的任职文件、职称证书、身份证原件及复印件、检测机构法定代表人授权书的原件及复印件；

（四）在琼分支机构的注册人员、检测人员的职称证书、身份证、岗位证书、注册证书、劳动合同的原件及复印件；

（五）在琼分支机构的管理制度及质量控制措施；

（六）在琼分支机构的检测场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件；

在琼分支机构的设备检定／校准证书原件及复印件；

（八）其他需要提供的资料。

检测机构法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《省外建设工程质量检测机构进琼备案申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

检测分支机构基本情况

检测机构名称

设立时间

分支机构

备案地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

工商营业执照／注册号

发证机关

注册资金

经济性质

资质证书号

发证机关

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

在编人员总数

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

仪器设备总台（套）数

仪器设备固定资产原值（万元）

检测场所面积

（m2）

检测场地面积：m2；

办公场地面积：m2；合计m2。

备注

法定代表人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

检测工作年限

办公

电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分

以上申报材料属实

本人签字：年月日

在琼分支机构负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

检测工作年限

办公

电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分

以上申报材料属实

本人签字：年月日

在琼分支机构技术负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

检测工作年限

办公

电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分

以上申报材料属实

本人签字：年月日

在琼分支机构质量负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

像

片

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

检测工作年限

办公

电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年何月至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职务、受过何种奖励或处分

以上申报材料属实

本人签字：年月日

在琼分支机构检测项目类别、内容及

具备相应注册工程师资格人员情况

检测

类别

检测

内容

具备注册工程师资格人员情况

姓名

资格证书号

职称

专业

学历

检测

年限

备注

在琼分支机构检测人员情况

序

号

姓名

性

别

年

龄

职务

学历

专业

职称

身份证号码

培训类别及编号

从事检测工作年限

在琼分支机构主要仪器设备及其检定/校准情况

检测

项目

主要仪器设备名称/型号/规格

技术指标

检定/校准机构

有效日期

自检/校

项目

自检/校规范名称及编号

备注（比对情况）

测量范围

测量准确度等级/不确定度

分支机构备案审核结果

检测机构名称

检测机构地址

分支机构

备案地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

负责人

职称

技术负责人

职称

质量负责人

职称

检测场所是否满足检测工作需要

检测仪器设备配备是否具备检测工作需要

检测人员配备是否具备检测工作需要

质量保证体系是否