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上肢区域麻醉

最近的数据表明区域麻醉可改善肩部、臂部以及手部门诊手术的早期预后，包括镇痛效果好，阿片类药物相关副作用少，患者能够更早出院，以及非计划住院发生率降低。大型肩部手术实施神经周围导管连续阻滞可以改善镇痛效果，更利于患者早期出院以及康复。而且，与外科医生进行的肩峰下注射或者局部浸润麻醉相比，神经丛区域麻醉镇痛效果明显增强,同时避免局麻药导致的软骨溶解。以上研究结果的重要性在于提供了臂丛神经区域阻滞能够改善上肢手术患者预后的客观证据。

背景知识臂丛神经解剖

肌间沟阻滞：主要阻滞臂丛神经的上干和中干。下干（C8-T1）阻滞不全，需要追加尺神经阻滞。锁骨上阻滞：阻滞位于神经干的远端，神经股的近端水平。阻滞效果可靠，起效快。锁骨下阻滞：神经束水平进行阻滞，提供臂和手的麻醉，优点阻滞肌皮神经和腋神经，避免气胸。腋路臂丛神经阻滞：位于臂丛末端，简单可靠实用，难以阻滞肌皮神经。（参考米勒麻醉学）

1臂丛神经的入路手术部位及臂丛神经的解剖决定臂丛神经阻滞的入路。肌间沟和后路椎旁入路对于肩部手术来说较理想，但是不适合肘部以下的手术，因为不易阻滞臂丛的下干（尺侧）。锁骨上入路适用于大多数的上肢手术，不过肩部手术时需追加锁骨上神经阻滞。对于手和手臂手术来说，锁骨下入路对于肩部远端的麻醉效果优于腋路法，部分原因是其更好的腋神经和肌皮神经的麻醉。腋路法对于肘部以及肘部以下的外科手术非常理想，但是如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻滞。

2提高阻滞成功率的技术2.1神经定位尽管臂丛神经阻滞已有100多年的经验，各种研究也未能找到绝佳的方法来定位神经。而且，不管是使用外周神经刺激仪，异感法，还是血管周围阻滞的腋路入法等技术来定位神经，阻滞成功率（多种定义）一般在90%～98%之间。随机的临床试验表明，与外周神经刺激法相比，超声引导下区域麻醉（ultrasound-guidedregionaanesthesia,UGRA）能加快起效时间，还能够减少阻滞操作时间以及进针次数，还可以通过肌间沟入路更可靠地阻滞下干。尽管如此，两种方法外科的等待时间和阻滞成功率相似。进一步的研究还需要证实UGRA相对其他定位技术安全性是否更高。

2.2理想的注射次数获得最佳阻滞效果的理想注射次数是由采用的阻滞方法和定位技术决定的，而与神经位置无关。超声引导下阻滞是典型的多次注射，力求让局麻药包围神经。神经刺激仪引导的接近臂丛神经阻滞法（肌间沟，后路椎旁和锁骨上阻滞）经单次注射后就可获得可靠的阻滞效果。随着臂丛神经开始分成更多部分，增加局麻药注射次数的作用变得越明显。两次超声引导下注射可以加快锁骨上阻滞的起效时间。神经刺激仪引导的锁骨下臂丛神经阻滞两次注射效果优于一次注射，特别是包含一次针对后束的神经刺激注射。UGRA技术单次注射可完全阻滞后束。经过三次注射，而不是四次，腋路阻滞效果可以得到改善。使用腋路法时，桡神经附近注射对取得最佳麻醉效果至关重要，而在尺神经附近注射就没那么重要。最近的研究表明超声引导二次注射技术（肌皮神经和腋动脉下方6点钟位置），可能与神经刺激引导的三次注射效果相同

2.3连续外周神经阻滞导管连续周围神经导管阻滞可以延长镇痛时间。连续的神经周围导管提供了极好的止痛效果，尤其是对于肩部手术的镇痛，同时避免了阿片类药物相关的副作用，提高了患者满意度，改善了患者睡眠质量。实践证明对于门诊手术来说，这一技术安全有用。

3药理学问题3.1局麻药上肢局部麻醉的药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定。就阻滞效果而言，没有任何研究能够证明一种局麻药比另一种局麻药具有优势，但是现有的数据表明注射罗哌卡因比布比卡因更好地保留运动功能。对于单次臂丛神经注射，0.5%的布比卡因相当于0.75%的罗派卡因，这也显示出罗哌卡因心脏毒性小的优势可能被其效能低、需增加药物总量（浓度×体积）的劣势所抵消。混合长效和中效麻醉剂的阻滞没有优势，因为阻滞起效时间类似，持续时间缩短。

尽管直觉上通过增加局麻药的用量可以达到最佳阻滞效果，但现有证据表明这样做并不能带来临床上的改进。增加局麻药的浓度、容量或者总剂量并不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间。相反地，增加浓度会加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射产生的全身毒性反应。因此，通过改变局麻药溶液的特性来促进神经阻滞是无效的，但却明显增加了神经受损或者血管内注射所带来的风险。超声引导下阻滞技术进一步支持这一观点，因为较低容量的局麻药液可达到极佳的阻滞效果。然而，有新的证据显示在使用量极低容量时（小于10ml）阻滞的持续时间可能减少。特别是采用持续神经周围阻滞技术时，有证据表明，最初的推注给药可以用容量和浓度相对较低的局麻药液完成，如20ml0.375%的罗哌卡因肌间沟阻滞，之