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护理记录单书写范例

一、转入护理记录

样例1：

1-1113:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林

格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，

痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入

院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十

二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：

1-1114：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套

管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20

次/分Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状

（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），

将转入的科室名称。

1、样例1

9-2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮

肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，

于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例2

1-1113:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿

管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间

应予记录。

1、样例：

患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，

由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数

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50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后

连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例

患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆

囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁

食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题

(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的

原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者

俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不

加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

（二）病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护

理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，

病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进

行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。

例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如

何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：

第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；

第二，观察到或检查到的患者病情的变化；