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北京大智云社会工作发展中心小组工作表格
1.小组工作计划书
基
本
信
息
小组名称
编号
服务对象
服务人数
日期/时间
地点
小组性质
人员安排
（分工与职责）
单元（节）数
共____单元（节）
背
景
1.需求调查
2.问题分析
3.政策依据
4.服务方向
理
论
依
据
（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。）
小
组
目
标
招
募
方
法
各单元（节）小组设计大纲
单元（节）次
单元（节）名称
单元（节）目标
主要活动内容
时间配置
人力
1
2
3
…
预计困难与解决方法
小
组
评
估
（评估主体、评估对象、评估内容、评估方式等）
财
务
预
算
（元）
序号
项目
单价
数量
小计
经费来源
1
2
3
……
申请经费总计
备注：在“经费来源”一栏请填写相应代码：A.机构；B.用人单位；C.其他（请说明）
审批签署
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
中心/项目负责人（签名）
日期
2.小组工作单元（小节）计划书
基
本
信
息
小组名称
编号
单元（节）数
第单元（节）
本单元（节）主题
日期/时间
地点
目
标
流
程
时长
名称
目标
内容及具体操作方式
所需物资
工作人员
预计困难与解决办法
督
导
意
见
签
名
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
3.小组工作过程记录表
基
本
信
息
小组名称
编号
日期/时间
地点
社会工作者姓名
协助人员
出席人数
单元（节）数
第____单元（节）
小组性质
过
程
记
录
时间段及环节
目的
过程分析
小组成员反馈
（可采用问卷等多种方法）
小
组
分
析
（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等）
目标
达成情况
工
作
反
思
（可从价值观、理论及技巧等方面进行专业反思）
下
单
元（节）
跟
进
（在下一单元（节）中需要发扬或利用哪些优势，注意解决或跟进哪些问题，以及在专业价值观、理论、方法技巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后一单元（节），此部分可省略）
督
导
意
见
签
名
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
4.小组工作评估总结报告
基
本
信
息
小组名称
编号
服务对象
服务人数
聚会地点
社会工作者姓名
时间
单元（节）数
共____单元（节）
小组性质
出
席
情
况
单元（节）数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
平均值
出席人数
出席率
目标
达成
情况
参加者满意度分析
（请根据小组满意度调查表总结此栏内容，需包含对活动内容/形式、时间、频次、地点、工作员态度/能力、自我参与程度等的满意程度）
小
组
分
析
（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等；工作员（或者说小组所在）的机构的人、财、物的投入等各种表现）
其
他
建
议
（如筹备策划、人员分工、资源动员与科学合理使用、专业性、本土化、知识建构、内容设计或其他方面的情况及建议等，请在此栏填写）
工
作
反
思
（可从价值观、知识及技巧等方面进行专业反思）
跟
进
计
划
（追踪评估计划）
财
务
报
告
预算经费总计：元
使用经费总计：元
盈余/超支总计：元
（附经费决算明细表）
督
导
意
见
结
束
签
署
社会工作者（签名）
日期
督导者（签名）
日期
中心/项目负责人（签名）
日期
注：请将评估工具（如评估问卷、评估量表、访谈提纲等）附后。
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