个案所需表格7个表格.docx

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MZ/T094-2017

附录A

（资料性附录）个案工作接案记录表

表A.1给出了个案工作接案记录表的样式。

表A.1个案工作接案记录表

服务对象姓名

社会工作者姓名

日期、时段

年 月 日

时 分——时 分

地点

服务对象来源及接受服务意愿

来源：□主动求助 □转介 □外展说明：

接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）

服务对象情况

服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）

服务对象困境及需要

社会工作者建议

危机程度

□低 □中 □高说明：

紧急服务

□需要 说明：

□不需要

社会工作者（签名）

日期

督导者（签名）

日期

8

8

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附录B

（资料性附录）个案工作预估表

表B.1给出了个案工作预估表的样式。

表B.1个案工作预估表

服务对象姓名

个案编号

社会工作者姓名

一、背景资料

（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料

（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料

（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法

二、服务对象问题及需要分析

（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题

（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍

三、服务目标

四、服务内容

社会工作者（签名）

日期

督导者（签名）

日期

注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。

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附录C

（资料性附录）个案工作服务协议

表C.1给出了个案工作服务协议的基本样式。

表C.1个案工作服务协议

甲方（委托方）：

乙方（社会工作服务机构/社会工作者）：

在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立本协议。第一条服务目的

……

第二条服务内容

……

第三条服务监督与评估

……

第四条附则

……

甲方签字（盖章/签字）：乙方（盖章/签字）：

日期：年月日日期：年月日

10

10

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附录D

（资料性附录）个案工作计划表

表D.1给出了个案工作计划表的样式。

表D.1 个案工作计划表

服务对象姓名

个案编号

社会工作者姓名

概述问题呈现及原因分析

目的（与服务对象商议后制定）

服务模式

目标、介入策略、工作进度

评估方法

社会工作者（签名）

日期

督导者（签名）

日期

11

11

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附录E

（资料性附录）个案工作过程记录表

表E.1给出了个案工作过程记录表的样式。

表E.1 个案工作过程记录表

服务对象姓名

社会工作者姓名

日期

地点

次 数

第 次

时 段

服务形式

介入目标

介入过程（概述）

介入小结

下次介入计划与建议

督导者意见

社会工作者（签名）

日期

督导者（签名）

日期

12

12

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附录F

（资料性附录）个案工作评估表

表F.1给出了个案工作评估表的样式。

表F.1 个案工作评估表

服务对象姓名

个案编码

社会工作者姓名

接案日期

结案日期

以下内容由服务对象填写

一、您接受了社会工作者的哪些服务？

二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？

□是说明：

□否

三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）

?非常满意?满意?一般?不满意?非常不满意

四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）

完全没有改善 完全解决

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