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质量评分标准--第1页

护理文件书写质量检查记录（100分）

科室检查人年月日（合格≥85分）得分

评价要点/分值扣分标准存在问题扣分

体温单：1.眉栏、日期栏、手术后日数栏、1.有漏测、漏记一

页码填写齐全、2.体温/脉搏栏无漏项、处扣2分2.内容有

漏记。3、体温超37.5℃，日测4次，正错误或伪造数据一

常3天后，按常规执行，体重每周一次4、项扣4分3.其他一

高热病人有物理降温后体温，重症患者、处不正确扣2分。

新生儿日测体温至少4次（20分）

长期、临时医嘱单：1、眉栏、日期、时1.医嘱内容不准确

间、页码字迹清楚，填写齐全、处理及时扣2分2.执行医嘱

2.医嘱内容准确、医师签名完整、清楚，有误或不及时扣3

护士执行与签名及时、正确。皮试结果及分3、皮试查看不及

时查看（10分）时扣5分

危重症护理记录单：1.眉栏、页码：字迹1.记录内容与实际

清楚，填写齐全、无空项。2.日期、时间不符一处扣5分。

填写格式正确、规范。如：2015-1-5或2.监测数据不正

2015年1月5日3.病情观察准确、及时，确、出入量不准确

记录简明扼要、重点突出，治疗、护理措一项扣2分。

施记录及时、体现连续性，每班有小结、3.其他一处不正确

24小时有总结；记录频次符合医嘱、病扣3分。

情需要。4.各项监测数据记录正确、及时，

与医嘱、患者情况相符，无漏项。5.每次

记录有签名，实习或进修护士书写的由带

教老师审阅签名（20分）

手术护理记录单器械敷料清单、记

1.正确填写眉栏各项内容、无空项、字迹录不准确一项扣5

清楚。2.器械敷料清点准确、真实填写器分，其他一处不正

械、敷料名称与数量，无涂改。3.术后巡确扣3分。

回护士即时完成记录，器械护士与巡回护

士签名清楚、规范、无涂改（10分）

护理评估表及记录单1.缺项一处扣2分

1.眉栏项目填写完整、正确。2.评估表填2.评估不全或与病

写内容完整、正确、无空项，字迹清楚，人不符扣2分

与患者实际情况相符，评估日期填写正3.记录与病情一处

确。3.护理记录日期、实际填写规范；首不符扣3分

次记录内容详实；特殊的治疗、检查、护4.其他一处不正确

理措施和效果记录内容客观、真实、及时、扣3分。

连续，能反映患者病情动态变化；护士签

字清楚（20分）

护士交班本：1.眉栏项目填写完整，无漏一项不正确扣3分

项。2.字迹清楚无涂改。3.交班内容真实、

客观使用医学术语，重点突出。4.护士长

每天检查后签名（15分）

各种交班本交接正确及时，签全名（5分）少一次签名扣1分

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质量评分标准--第2页

住院患者分级护理质量检查记录（100分）

科室检查人年月日（合格≥85分）得分

评价要点/分值扣分标准存在问题扣分

患者的护理级别符合《综合医院分级护一项做不

理指导原则》的要求，与病情和