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临床高尿酸血症肾损害临床表现、诊断和治疗

急性尿酸肾病

1.临床表现

急性少尿型肾衰竭。通常见于恶性肿瘤，特别是白血病和淋巴瘤开始放化疗1~2天内，大量细胞破坏导致尿酸生成迅速增加。

常见临床症状有恶心、呕吐、嗜睡和抽搐。初始表现为少尿，随后出现水肿和心力衰竭。典型患者可表现为溶瘤综合征：高钾血症、氮质血症、高磷血症、乳酸中毒和低钙血症。

病理可见大量尿酸盐结晶沉积于集合管和输尿管，堵塞管腔，引起梗阻，无间质纤维化和痛风结节。

有肿瘤治疗史，同时发生溶瘤综合征的急性肾衰竭均提示急性尿酸肾病，血尿酸水平可高达15~50mg/dL（900~3000μmol/L），尿液中可见单尿酸钠结晶，尿中尿酸含量可达150~200mg/dL。

2.治疗

（1）降低肿瘤负荷：由于急性尿酸肾病多发生于肿瘤过大或肿瘤放化疗初期，降低肿瘤负荷可明显减少急性尿酸肾病的发生。如白血病时，外周血白细胞计数≥10万/μL以下再化疗，且初次化疗方案不宜太强。

（2）使用降尿酸的药物：别嘌呤醇和非布司他。别嘌呤醇广泛用于肿瘤化疗前预防高尿酸血症，其清除率与肌酐清除率密切相关，需要根据患者肾功能情况调整剂量。肌酐清除率50~90mL/min时，200mg/d；肌酐清除率10~50mL/min时，100mg每2天1次；肌酐清除率＜10mL/min时，100mg每3天1次；透析后补充50%的剂量。预防性应用别嘌呤醇应至少在化疗前48~72h进行。

（3）充分水化：心肾功能正常的患者每24h需要4~5L等渗盐水。如果患者水化充分，但尿量增加不多，应使用利尿剂，避免高容量负荷。如果尿量仍不能明显增加，则调整入量，避免心力衰竭。

（4）碱化尿液：尽管研究认为碱化尿液以防止尿酸结晶形成的作用远小于水化，但临床上仍常规使用。预防溶瘤综合征时，碳酸氢钠应该用于血尿酸升高的患者，血尿酸正常之后不宜再使用。碳酸氢钠起始剂量应根据尿pH值调整，尿pH值维持在6.0~7.0。

（5）血液透析：急性尿酸肾病发生急性肾衰竭时，可考虑血液透析治疗，血液透析对血尿酸的清除效果很明显，每4~6h透析后，血尿酸的水平可下降50%。

慢性尿酸肾病

1.临床表现

通常表现为慢性肾衰竭，合并痛风和尿酸结石。高血压常见。体检可见皮下痛风石和痛风的关节损害。肾病理主要为肾小管间质损害。

2.治疗

如患者有痛风的反复发作，应对高尿酸血症进行治疗，由于慢性尿酸肾病的存在，宜使用抑制尿酸合成的药物，如别嘌呤、非布司他。

对于无症状的高尿酸血症，是否需要治疗，血尿酸应控制在什么范围，目前尚无统一意见。

尿酸结石

1.临床表现

腰痛、血尿，可合并痛风性关节炎。血尿酸和尿尿酸均升高，易发生结石。尿酸结石呈橘红色，显微镜下呈针状或六角形结晶。

痛风患者出现腰痛和血尿时应怀疑有尿酸结石。

2.治疗

（1）治疗目标：促进已形成尿酸结石的排出，预防新结石的形成，主要手段是减少尿酸生成，同时提高尿液中尿酸的溶解度。

（2）减少尿酸生成：低嘌呤饮食；多饮水，保证每天饮水量2~3L；口服碱性药物，碳酸氢钠或枸橼酸钠，使尿液pH值达6.0~6.5。

（3）经水化和碱化尿液后，如果结石仍反复发生，或尿酸的每日排出量＞1000mg，或患者同时发作痛风，可以使用抑制尿酸合成的药物。