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临床新生儿败血症定义、高危因素、临床表现、诊断及治疗方案

定义及高危因素

根据发病时间，新生儿败血症分为早发败血症（EOS）及晚发败血症（LOS）。EOS一般发病年龄≤3日龄，LOS一般晚于3日龄。

新生儿EOS的高危因素：主要系宫内感染和产时感染，包括感染高危的早产以及母孕期疑诊或确诊羊膜腔内感染，应作为经验性使用抗菌药物指征。

新生儿LOS的高危因素：主要系院内感染和社区获得性感染，包括早产和（或）低出生体重、有创诊疗措施、不合理应用抗菌药物等，但不作为经验性使用或延长使用抗菌药物指征。

临床表现

推荐意见1：新生儿败血症临床表现无特异性，须密切临床观察，如发生反应差、纳差、皮肤苍白或苍灰、发热或低体温，或多个脏器损伤如呼吸暂停、腹胀、黄疸加深等，应立即进行针对性实验室检查。

注意：新生儿败血症的临床表现对经验性抗菌药物使用的指导意义强于实验室检查，休克、惊厥、接受心肺复苏以及生后3d内或病情变化需接受有创机械通气均是经验性使用抗菌药物绝对指征，当出现这些表现以外其他临床异常时，均可考虑经验性使用抗菌药物和（或）完善血培养及血液非特异性检查。

实验室检查

推荐意见2：单一血液非特异性检查在EOS中诊断价值不高，不能作为抗菌药物使用的依据，但对LOS的诊疗及在指导EOS停抗菌药物方面仍有价值。

推荐意见3：血培养是新生儿败血症确诊金标准，但存在敏感性低等问题，建议每次抽血量不低于1mL；怀疑导管相关血流感染时应分别从外周和导管末端采集双份血培养。

推荐意见4：所有疑似诊断新生儿败血症的患儿均需评估是否需进行脑脊液检查，脑脊液检查结果提示常规和（或）生化指标异常且常规微生物检测阴性且经验性抗感染治疗3d无效需考虑送检?mNGS。

腰椎穿刺指征为下列4项任意1项：

1）血培养阳性；

2）有发热等临床表现且非特异性感染指标≥2项阳性；

3）抗感染治疗效果不佳；

4）有神经系统表现等其他高度怀疑颅内感染的情况。

注意：只有实验室检查异常（不包括血培养阳性）而无临床表现，不需常规脑脊液检查；出生胎龄34周患儿，在其生理状态稳定后再考虑进行脑脊液检查。

?诊断

推荐意见5：对于EOS，有重要高危因素或临床异常表现即可疑似诊断；对于LOS，有突然出现的临床异常表现即可疑似诊断。

疑似诊断：

针对EOS，生后≤72h临床异常表现或有EOS重要高危因素。

针对LOS，生后72h出现异常临床表现。

临床诊断：

有临床异常表现，同时满足下列条件中任何1项：

1）血液非特异性检查≥2项阳性；

2）脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变；

3）血或脑脊液中检出致病菌DNA。

确定诊断：有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。

治疗和管理

推荐意见6：对于疑似诊断EOS或LOS的患儿，应在留取病原学检查标本后立即开始经验性抗菌药物治疗，在应用抗菌药物48～72h需评估是否需要停用抗菌药物。对于临床诊断及确定诊断的EOS或LOS，根据感染部位及实验室指标结果等，决定抗菌药物疗程。

共识强调，EOS应用抗菌药物的指征主要依靠重要高危因素及临床医生对患儿临床表现的判断，尽早使用；实验室检查作为停用抗菌药物的依据。

注：当血培养阳性，有发热异常表现且非特异性检查≥2项阳性，抗感染治疗效果不佳，有神经系统表现等其他高度怀疑颅内感染的情况下，需要进行腰椎穿刺术，不必等待血培养结果

近年来，国内大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）是EOS中检出率较高的病原（CoNS需仔细鉴别是否为污染菌），其中对第三代头孢菌素耐药大肠埃希菌以及B族溶血链球菌（GBS）的检出率逐年增加。对于LOS中，CoNS、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌是主要病原。共识中的推荐意见7、8分别针对EOS、LOS给出经验性使用抗菌药物的建议。

推荐意见7：针对EOS，在血培养和其他非特异性检查结果报告出来前，经验性选用氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合；不同区域应根据本地病原分布及药敏选择具体抗菌药物种类。

注：氨基糖甙类药物有发生耳毒性和肾毒性可能，新生儿应尽量避免使用，若药敏试验提示病原菌仅对该类药物敏感，并取得家长知情同意的情况下可考虑使用，但不作为首选和常规使用。

推荐意见8：针对社区获得性LOS，推荐在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用第三代头孢菌素。针对院内获得性LOS，在血培养结果出来之前经验性选用万古霉素（或替考拉宁）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合或参照本地病原药敏结果优先选择联用窄谱类抗菌药物作为经验性用药方案。

推荐意见9：血培养阳性患儿，应根据药敏结果结合临床治疗