社工个案服务C001-个案服务接案表.doc

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个案服务接案表

填表社工：___________填写日期：个案编号：

个案来源

□当事人咨询□外展□曾参加本机构活动□其他：__________

□转介，转介人/机构：________________联系方式：_____________

服务对象基本信息

姓名

性别

出生日期

民族

身份证号

联系电话

居住地址

居苏州年期

□自出生

□自年

是否初次求助

□是□否

服务对象问题/需要

家庭/个案人际背景概要：

主要问题概述/服务要求：

评估/行动

社工评估：

主管批注：

是否开案：□是，该个案委派予：____________（社工）

□转介，转介给：____________________□否

不开案原因：

□需继续跟踪评估；

□服务对象自动放弃跟进服务；

□无法与案主联系，导致社工无法进一步了解情况及开展工作

其他：

社工：督导：服务项目主管：

日期：